Mẫu 1/TT: Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc

Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc

Mẫu đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc

Mẫu 1/TT: Đơn đề nghị thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc là mẫu đơn được lập ra để đề nghị về việc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc. Mẫu được ban hành theo Thông tư 32/2018/TT-BYT. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

Đơn đề nghị về việc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc

MẪU 1/TT

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THU HỒI GIẤY ĐĂNG KÝ LƯU HÀNH THUỐC, NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC

Kính gửi: Cục quản lý Dược …..

Tên cơ sở đăng ký:	Tên cơ sở sản xuất:	Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với cơ sở đăng ký nước ngoài)

Địa chỉ:	Địa chỉ:	Địa chỉ:

Điện thoại:	Điện thoại:	Điện thoại:

(Cơ sở) đề nghị Cục Quản lý Dược xem xét giải quyết việc rút giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc/nguyên liệu làm thuốc sau:

Tên thuốc/nguyên liệu làm thuốc	Hoạt chất, nồng độ/hàm lượng:


Số đăng ký (SĐK):	Ngày cấp SĐK:	Ngày hết hạn SĐK:

Lý do đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành: Ghi cụ thể lý do và kèm theo tài liệu (nếu có)

Cơ sở xin rút giấy đăng ký lưu hành cam kết thực hiện đúng các quy định và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật đối với đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành thuốc/nguyên liệu làm thuốc nêu trên.

	….……….., ngày…tháng…năm…
	Đại diện hợp pháp của cơ sở đề nghị rút giấy đăng ký lưu hành () (Ký trực tiếp, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)*

Ghi chú: (*) Người ký đơn theo quy định tại khoản 5 Điều 23 Thông tư này.