PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ THAY ĐỔI

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA):…………………………….

1.2. Địa chỉ liên hệ:…………………………………………………………………

1.3. Số điện thoại (nếu có): ………………….. Fax (nếu có): ……………………

Địa chỉ thư điện tử (nếu có): …………………………………………………………

1.4. □ Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND □ Hộ chiếu

□ GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động □ QĐ thành lập □ GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

□ Giấy tờ xác định tư cách pháp lý khác: ………………………………………………

Số:………………………………………………………………………………………

Cơ quan cấp ………………… cấp ngày ………… tháng …………… năm ………………

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………

1.2. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

1.3. Số điện thoại (nếu có): …………………….. Fax (nếu có): ……………………

Địa chỉ thư điện tử (nếu có): …………………………………………………………..

1.4. □ Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND □ Hộ chiếu

□ GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động □ QĐ thành lập □ GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

□ Giấy tờ xác định tư cách pháp lý khác:……………………………………………

Số: …………………………………………………………………………………………………

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………

1.2. Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………..

1.3. Số điện thoại (nếu có): ………………………….. Fax (nếu có): …………………

Địa chỉ thư điện tử (nếu có): ……………………………………………………………………………..

1.4. □ Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND □ Hộ chiếu

□ GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động □ QĐ thành lập □ GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

□ Giấy tờ xác định tư cách pháp lý khác: ……………………………………………

Số: …………………………………………………………………………………………….

1.1. Tên đầy đủ của tổ chức, cá nhân: (viết chữ IN HOA) ……………………………

…………………………………………………………………………………………

1.2. Địa chỉ liên hệ: ………….………………………………………………………..

1.3. Số điện thoại (nếu có): ……………………….. Fax (nếu có): …………..………

Địa chỉ thư điện tử (nếu có): …………………………………………………………..

1.4. □ Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/Chứng minh QĐND □ Hộ chiếu

□ GCN đăng ký doanh nghiệp/GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/GP thành lập và hoạt động □ QĐ thành lập □ GP đầu tư/GCN đầu tư/GCN đăng ký đầu tư

□ Giấy tờ xác định tư cách pháp lý khác: ………………………………………………

Số: …………………………………………………………………………………………………
.
3. Nội dung yêu cầu thay đổi, yêu cầu sửa chữa sai sót:

□ Thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người yêu cầu đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người thực hiện đăng ký

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Nội dung yêu cầu thay đổi, yêu cầu sửa chữa sai sót:

□ Thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người yêu cầu đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người thực hiện đăng ký

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Nội dung yêu cầu thay đổi, yêu cầu sửa chữa sai sót:

□ Thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người yêu cầu đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người thực hiện đăng ký

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Nội dung yêu cầu thay đổi, yêu cầu sửa chữa sai sót:

□ Thay đổi nội dung thế chấp đã đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người yêu cầu đăng ký:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

□ Sửa chữa sai sót do lỗi của người thực hiện đăng ký

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
4. Hợp đồng thế chấp: số (nếu có) ……………., ký kết ngày ……. tháng …… năm ……..

5. Thuộc đối tượng không phải nộp phí đăng ký

6. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………

6. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………

6. Tài liệu kèm theo: ……………………………………………

6. Tài liệu kèm theo: …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

7. Phương thức nhận kết quả đăng ký:

• Nhận trực tiếp
• Nhận qua đường bưu điện (ghi rõ địa chỉ)

………………………………………………………………

………………………………………………………………

Các bên cam đoan những thông tin được kê khai trên Phiếu yêu cầu này là trung thực, đầy đủ, phù hợp với thỏa thuận của các bên và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai.

PHẦN CHỨNG NHẬN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ

Văn phòng đăng ký đất đai: …………………...................................................

Chứng nhận việc thay đổi, sửa chữa sai sót …………………………………. đã được đăng ký theo những nội dung kê khai tại Phiếu yêu cầu này tại thời điểm .... giờ.... phút, ngày.... tháng.... năm ……

Văn phòng đăng ký đất đai: …………………..................................................

HƯỚNG DẪN KÊ KHAI

1. Hướng dẫn chung

1.1. Nội dung kê khai rõ ràng, không tẩy xóa.

1.2. Đối với phần kê khai mà có nhiều lựa chọn khác nhau thì đánh dấu (X) vào ô vuông tương ứng với nội dung lựa chọn

2. Kê khai về người yêu cầu đăng ký:

Tại Mục 1: Nếu người yêu cầu đăng ký là cá nhân trong nước thì kê khai về chứng minh nhân dân, căn cước công dân, hoặc chứng minh quân đội nhân dân, chứng minh được cấp theo Luật sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam, Luật quân nhân chuyên nghiệp, công nhân và viên chức quốc phòng hoặc giấy tờ xác định tư cách pháp lý khác theo quy định của pháp luật; người Việt Nam định cư ở nước ngoài, cá nhân nước ngoài thì kê khai về hộ chiếu; nếu là tổ chức thì kê khai về Giấy chứng nhận (GCN) đăng ký thành lập (nếu có), Giấy chứng nhận (GCN) đăng ký doanh nghiệp, GCN đăng ký hoạt động chi nhánh, văn phòng đại diện/Giấy phép (GP) thành lập và hoạt động hoặc Quyết định thành lập hoặc GP đầu tư, GCN đầu tư, GCN đăng ký đầu tư.

3. Mô tả về tài sản thế chấp đã đăng ký:

3.1. Tại Mục 2: Kê khai đầy đủ thông tin về tài sản thế chấp đúng với thông tin đã đăng ký

3.3. Khi cần kê khai thêm về tài sản thế chấp mà không còn chỗ ghi tại Mẫu số 02/ĐKTĐ-SCSS thì ghi tiếp vào Mẫu số 07/BSTS.

4. Mục bên thế chấp, bên nhận thế chấp ký tên:

4.1. Trường hợp người đại diện của bên thế chấp, bên nhận thế chấp là cá nhân thì ký, ghi rõ họ tên của người đại diện;

Trường hợp người đại diện của bên thế chấp, bên nhận thế chấp là pháp nhân thì ký, ghi rõ họ tên, chức vụ của người đại diện hợp pháp của pháp nhân và đóng dấu của pháp nhân là đại diện.

Trường hợp người yêu cầu đăng ký là Quản tài viên thì Quản tài viên phải ký và đóng dấu vào Phiếu yêu cầu tại phần chữ ký, con dấu bên nhận thế chấp, đồng thời bên thế chấp và bên nhận thế chấp không phải ký và đóng dấu vào Phiếu yêu cầu.