Mẫu đơn đề nghị cấp GCN bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính trách nhiệm với tổn thất ô nhiễm dầu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU

APPLICATION FOR ISSUING CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR OIL POLLUTION DAMAGE

Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển)

To: (Name of the Register of Ship)

Tên chủ tàu ......................................................................................................................

Name of ship’s owner:

Địa chỉ: ............................................................................................................................

(Address)

Tên người khai thác tàu (nếu có): ....................................................................................

Name of Operator (if any):

Địa chỉ (Address): ...........................................................................................................

Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu theo quy định của Công ước CLC 1992 cho tàu dưới đây:

Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Oil Pollution Damage, 1992 for the following ship:

Tên tàu: ............................................................................................................................

Name of Ship

Quốc tịch: ........................................................................................................................

Flag State of Ship

Hô hiệu/Số

IMO: ................................................................................................................................

Call sign/IMO Number

Cảng đăng ký: ..................................................................................................................

Port of Registry

Loại tàu: ..........................................................................................................................

Type of Ship

Tổng dung tích: ...............................................................................................................

Gross Tonnage

Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh:

Name and Address of the Insurer (s) and/or Guarantor(s)

Tên (Name): ....................................................................................................................

Địa chỉ (Address): ...........................................................................................................

Tên (Name): ....................................................................................................................

Địa chỉ

(Address): ........................................................................................................................

Loại hình bảo đảm: ..........................................................................................................

Type of Security

Thời hạn bảo đảm: ...........................................................................................................

Duration of Security:

Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: .........................................................................

Name and Address of the Re- insurance Organization:

Loại hình tái bảo hiểm: ....................................................................................................

Type of Re-insurance:

Thời hạn tái bảo hiểm: ....................................................................................................

Duration of Re-insurance: