Quyết định 3780/QĐ-BYT 2019

Quyết định số 3780/QĐ-BYT 2019

Quyết định 3780/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu "Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung". Sau đây là nội dung chi tiết quyết định,mời các bạn cùng theo dõi.

Tóm tắt nội dung Quyết định 3780/QĐ-BYT

Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung

Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Quyết định 3780/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu "Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung" ngày 26/8/2019.

Theo đó, u xơ cơ tử cung là khối u vùng chậu lành tính thường gặp nhất ở phụ nữ. Yếu tố nguy cơ gồm: chủng tộc da đen, tuổi, tình trạng tiền mãn kinh, cao huyết áp, bệnh sử gia đình, thời gian kể từ lần sinh trước dài (hơn 5 năm), phụ gia thực phẩm và sữa đậu nành. Yếu tố giảm nguy cơ gồm hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể thấp, đa sản, dùng thuốc viên ngừa thai hay DMPA.

Bệnh lý u xơ cơ tử cung không được hiểu rõ tuy nhiên nội tiết steroids đóng vai trò then chốt. Trong đó thụ thể progesterone đóng vai trò quyết định trong sự phát triển của u xơ cơ tử cung. Biến chứng thường gặp của u xơ cơ tử cung là xuất huyết tử cung bất thường, thoái hóa, đau và chèn ép, thoái hóa ác rất hiếm.

Đặc biệt, khoảng 15% u xơ sẽ tái phát và 10% u xơ tái phát phải mổ lại cắt tử cung 5 – 10 năm sau khi phẫu thuật. Cắt tử cung là điều trị triệt để cho những trường hợp u xơ tử cung có biến chứng (u xơ cơ tử cung gây xuất huyết mà điều trị nội khoa thất bại, u xơ cơ tử cung có triệu chứng nặng, đủ con, mong muốn được điều trị triệt để).

Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký.

QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt Chiến lược Dân số Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung” kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Chánh thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các Viện, Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường Đại học có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng Y tế ngành; giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG

(Ban hành kèm theo quyết định số 3780/QĐ-BYT ngày 26 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BAN CHỈ ĐẠO

GS. TS. BS. Nguyễn Viết Tiến

GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng

GS. TS. BS. Cao Ngọc Thành

GS. TS. BS. Trần Thị Phương Mai

ThS. BS. Nguyễn Đức Vinh

BAN CHUYÊN GIA

GS. TS. BS. Trần Thị Lợi

PGS. TS. BS. Lê Hồng Cẩm

PGS. TS. BS. Lưu Thị Hồng

ThS. BS. Tống Trần Hà

ThS. BS. Nghiêm Thị Xuân Hạnh

PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

TS. BS. Vương Thị Ngọc Lan

Ths. BS. Hồ Mạnh Tường

PGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

BS. CKII. Nguyễn Hữu Dự

PGS. TS. BS. Trần Danh Cường

PGS.TS. BS. Lê Hoàng

PGS. TS. BS. Hồ Sỹ Hùng

ThS. BS. Lê Quang Thanh

TS. BS. Hoàng Thị Diễm Tuyết

TS. BS. Trần Đình Vinh

TS. BS. Huỳnh Thị Thu Thủy

BS. CKII. Hoàng Thị Mỹ Ý

ThS. BS. Nguyễn Thị Quý Khoa

PGS. TS. BS. Nguyễn Duy Ánh

TS. BS. Vũ Văn Tâm

BS. CKII. Nguyễn Bá Mỹ Nhi

BS. CKI. Âu Nhựt Luân

ThS. BS. Đặng Quang Vinh

TS. BS. Tạ Thị Thanh Thủy

TS. BS. Bùi Chí Thương

TS. BS. Trần Nhật Thăng

MỤC LỤC

Trang 1 Chương I. Đại cương

Trang 3 Chương II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

Trang 5 Chương III. Phân loại u xơ cơ tử cung

Trang 7 Chương IV. Triệu chứng lâm sàng của u xơ cơ tử cung

Trang 11 Chương V. Chẩn đoán u xơ cơ tử cung

Trang 15 Chương VI. Biến chứng u xơ cơ tử cung

Trang 18 Chương VII. Tiếp cận và xử trí các trường hợp u xơ cơ tử cung không có chỉ định can thiệp nội ngoại khoa

Trang 20 Chương VIII. Điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung

Trang 27 Chương IX. Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung

Trang 36 Chương X. Các thủ thuật thay thế phẫu thuật

Trang 39 Chương XI. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Trang 42 Chương XII. U xơ cơ tử cung và hiếm muộn

Trang 45 Chương XIII. U xơ cơ tử cung trong thai kỳ

Trang 49 Chương XIV. Những điều cần ghi nhớ về xử trí u xơ cơ tử cung

Trang 54 Chương XV. Tóm tắt hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung

Trang 60 Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung

Trang 61 Biểu đồ 2. U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác định, có siêu âm

Trang 62 Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA

Trang 63 Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L₂ hoặc đa nhân L₂-L₅ ở phụ nữ tuổi sinh đẻ

Trang 64 Tài liệu tham khâo

Chương I. ĐẠI CƯƠNG

U xơ cơ tử cung (leiomyoma - UXCTC), trước đây thường được gọi theo u xơ tử cung, là khối u lành tính không rõ nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung (Breech và cs, 2003). Bệnh có khuynh hướng di truyền.

UXCTC thường không có triệu chứng (Sciarra và cs, 1986), được phát hiện tình cờ qua khám hay siêu âm. Trong một số trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép... UXCTC có biến chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Do thường không có triệu chứng nên không xác định được chính xác tần suất UXCTC trong dân số chung. Tỷ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, khoảng 20 - 50% nếu phụ nữ > 30 tuổi (Payson và cs, 2006) ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70 % (Cao và cs, 2017; Khan và cs, 2014).

Chẩn đoán UXCTC dựa vào hỏi tiền căn, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cần chẩn đoán phân biệt vớt sarcoma tử cung. Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì nhiều lý do, tỷ lệ sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng 0,26% bằng với tần suất 0,27% khi dân số được khảo sát là phụ nữ có khối u vùng chậu phát triển nhanh. Như vậy một UXCTC đã được phát hiện từ lâu đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hay mới xuất hiện khi đã mãn kinh là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao (Vilos và cs, 2015).

UXCTC không có triệu chứng không cần can thiệp. Không nên điều trị dự phòng để tránh biến chứng trong tương lai vì không có yếu tố tiên lượng đáng tin cậy về sự tiến triển của UXCTC. Trong một số trường hợp có thể điều trị dự phòng ngăn sẩy thai ở UXCTC dưới niêm (nếu người này dự định mang thai) và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây tắc nghẽn đường tiết niệu đưa đến thận ứ nước.

UXCTC có triệu chứng (ra huyết âm đạo bất thường, đau, chèn ép) cần được điều trị. Phương thức và thời gian điều trị dựa trên một số yếu tố ảnh hưởng như: phân loại UXCTC, mức độ triệu chứng, kích thước, vị trí, số lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, kế hoạch sinh sản và tiền căn sản khoa, tình trạng bệnh nội khoa kèm theo, nguy cơ thoái hóa ác tính, tình trạng sắp mãn kinh và mong muốn bảo tồn tử cung của người phụ nữ. Trong những năm qua UXCTC là một trong các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn cầu. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017).

Các thụ thể của estrogen (ER) và của progesterone (PR) được tìm thấy nhiều trên các sợi cơ của UXCTC hơn là trên các sợi cơ bình thường của tử cung. Như vậy cả hai hormones steroids, estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên sự phát triển của UXCTC. Nếu bị cắt nguồn steroids, hầu hết các u xơ sẽ có chiều hướng thoái triển. Progesterone đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UXCTC (Carranza và cs, 2015). Dựa trên đặc tính đó, điều trị nội khoa bằng cách điều hòa các thụ thể của hormones steroids đóng vai trò quan trọng trong điều trị UXCTC. Xuất phát từ những phương pháp điều trị mới ra đời đã được nghiên cứu và có những chứng cứ y học mức độ cao, hướng dẫn lâm sàng dành riêng cho xử trí u xơ cơ tử cung được ra đời. Nội dung của hướng dẫn sẽ bao gồm theo dõi không điều trị, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, đặc biệt với u xơ dưới niêm mạc, u xơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và thai kỳ.

Mục tiêu của hướng dẫn thực hành lâm sàng xử trí UXCTC là đưa ra các khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân UXCTC tại Việt Nam dựa trên các bằng chứng y khoa và kinh nghiệm lâm sàng hiện có, nhằm đưa đến cách xử trí thống nhất trong ngành sản phụ khoa Việt Nam.

Chương II. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

UXCTC là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số các trường hợp UXCTC không có biểu hiện lâm sàng (Pavone và cs, 2018), ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị (Stewart và cs, 2017).

Tỉ lệ mới mắc UXCTC là 217 - 3.745/100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 - 68,6% (Stewart và cs, 2017). Các tỉ lệ này dao động rất nhiều, phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và dân số nghiên cứu (đa số các nghiên cứu được tiến hành ở đối tượng phụ nữ có biểu hiện triệu chứng hoặc sau phẫu thuật) (Stewart và cs, 2017).

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ phát sinh UXCTC bao gồm (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018):

Tuổi. Tần suất xuất hiện UXCTC tăng theo tuổi (Pavone và cs, 2018). Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị UXCTC cao hơn 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi (OR 4,1; KTC 95%, 3,3 - 5,0) (Selo-Ojeme và cs, 2008). Phụ nữ ở nhóm tuổi 41 - 50 (RR, 10,4, KTC 95%, 3,8 - 30,2), nhóm tuổi từ 51 - 60 (RR 10,6, KTC 95%, 3,9 - 31,5) có nguy cơ phát hiện UXCTC cao hơn 10 lần nhóm tuổi 21-30 (Lurie và cs, 2005). Ngoài ra, khi tuổi của người phụ nữ gia tăng thì UXCTC cũng thường có kích thước lớn hơn, số lượng u xơ cũng nhiều hơn và tỷ lệ phải nhập viện vì UXCTC cũng cao hơn. Điều này phản ánh diễn tiến tự nhiên theo thời gian của UXCTC (DeWaay và cs, 2002). Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh.

Chủng tộc. Tỉ lệ mới mắc UXCTC không khác biệt giữa người da trắng, châu Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXCTC cao hơn 2 đến 3 lần. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXCTC là gần 70% ở người da trắng, và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán UXCTC ở độ tuổi trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. Những khác biệt này phần nào gợi ý sự khác nhau về sinh tổng hợp estrogen, chuyển hóa và di truyền (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Tiền sử gia đình. Một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, tiền sử gia đình bị UXCTC làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 lần (OR 3,47; KTC 95%, 2,55 - 4,71) (Lumbiganon và cs, 1996).

Các yếu tố di truyền. Một số gene (như MED12, HMGA2, CYP1A1, và CYP1B1) (Styer và cs, 2016) và các bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 12; đảo đoạn 12q, 6p, 10q, 13q; và mất đoạn 7q, 3q, 1p) (Mehine và cs, 2013) được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXCTC.

Khoảng cách so với lần sinh con trước đây. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triến UXCTC lên 2-3 lần (Wise và cs, 2004, Terry và cs, 2010).

Giai đoạn tiền mãn kinh có nguy cơ bị UXCTC cao hơn đến 10 lần giai đoạn mãn kinh (Chiaffarino và cs, 1999). Đồng thời, tỷ lệ UXCTC có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần (Templeman và cs, 2009).

Rối loạn chuyển hóa: Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp... là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Riêng phụ nữ có bệnh lý tăng huyết áp có thể làm gia tăng gần 5 lần (OR 4,90; KTC 95%, 2,31 - 10,38) nguy cơ phát triển UXCTC so với phụ nữ không tăng huyết áp (Takeda và cs, 2008).

Lối sống và chế độ ăn uống cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng UXCTC, tuy nhiên rất khó nghiên cứu và đánh giá vì có nhiều yếu tố nhiễu. Ít hoạt động thể chất và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXCTC. Các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, caffeine có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Các chất phụ gia sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC đến 3 lần (OR 3,17; KTC 95%, 2,25 - 4,46) (Shen và cs, 2013).

Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động thể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Chương III. PHẦN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u.

Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng. Hầu hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi (Murase và cs, 1999; Vilos và cs, 2015).

Theo vị trí, hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất (Munro và cs, 2011). Phân loại được mô tả chi tiết theo hình bên dưới.

Các UXCTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có thể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị bằng phương pháp nội soi buồng tử cung (Lefebvre và cs, 2003).

UXCTC L3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước khi mang thai (Lefebvre và cs, 2003).

Các UXCTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai.

Chương IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC thường nhỏ và không có triệu chứng nên thường được phát hiện tình cờ thông qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có UXCTC cũng gặp nhiều vấn đề làm ảnh hưởng cuộc sống như xuất huyết tử cung bất thường, đau bụng hay vô sinh. Những triệu chứng của UXCTC thường liên quan đến số lượng, kích thước và vị trí của khối UXCTC.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Những triệu chứng của UXCTC gồm rong kinh, cường kinh, bụng to, cảm giác trằn nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón (Stewart và cs, 2015).

Trong số các triệu chứng bất thường do UXCTC gây ra thì xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 26 - 29%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn.

Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển hình nhất trong UXCTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXCTC gây ra (Fraser và cs, 2007). Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u:

- UXCTC dưới niêm mạc nhô vào trong lòng tử cung, dù nhỏ (như L0, L1, L2 theo phân loại FIGO 2011), thường liên quan với tình trạng chảy máu kinh nhiều. (Buttram và cs, 1981; Wamsteker và cs, 1993; Wegienka và cs, 2003; Munro và cs, 2011)

- UXCTC trong cơ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng chảy máu kinh nhiều hoặc kéo dài nhưng UXCTC dưới thanh mạc thường không được xem là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này.

- UXCTC ở cổ tử cung nếu nằm gần kênh cổ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết tử cung bất thường. UXCTC ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau.

Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí các khối UXCTC. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau vùng chậu, thận ứ nước nếu chèn ép niệu quản, bí tiểu hoặc đi tiểu khó nếu chèn ép bàng quang hay cổ bàng quang, táo bón nếu chèn ép trực tràng, chèn ép tĩnh mạch.

- Cảm giác khó chịu, đau vùng chậu - Triệu chứng trằn nặng, đau vùng chậu âm ỉ thường gặp ở phụ nữ bị UXCTC to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít xuất hiện hơn xuất huyết tử cung bất thường.

- Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXCTC. Thường tình trạng đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều, có máu đông.

- Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối liên quan với UXCTC hay không. Tuy nhiên, những trường hợp có UXCTC nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy có thể có cảm giác đau sâu khi giao hợp. (Ferrero và cs, 2006)

Triệu chứng đau lưng cũng có thể xuất hiện trong UXCTC, cần loại trừ các nhóm bệnh lý khác có thể gây ra triệu chứng này.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ cho thấy trong 14% trường hợp phụ nữ có UXCTC xuất hiện tình trạng thận ứ nước, thường ở bên phải, có thể do UXCTC nằm trong dây chằng rộng, chèn ép phải niệu quản phải. Kích thước UXCTC lớn nhất trung bình khoảng 6 cm và kích thước cả tử cung khoảng thai 18 tuần thường có sự liên quan với tình trạng thận ứ nước (Fletcher và cs, 2013).

- Chèn ép tĩnh mạch - UXCTC rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối do UXCTC to cao hơn nguy cơ sau phẫu thuật (Fletcher và cs, 2009).

- UXCTC thoái hóa hoặc xoắn (thường là UXCTC L7) cũng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do UXCTC thoái hóa thường có thể xuất hiện kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, UXCTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và kéo dài. Tình trạng đau bụng do UXCTC thoái hóa thường giới hạn trong vài ngày đến vài tuần và đáp ứng với thuốc giảm đau NSAIDS.

- Chẩn đoán UXCTC thoái hóa thường dựa theo sự tồn tại của UXCTC cùng các triệu chứng điển hình. Khi siêu âm, triệu chứng đau khi quét đầu dò trực tiếp vùng UXCTC là triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán. Trong trường hợp không rõ chẩn đoán, chụp MRI vùng chậu có thể được sử dụng với gadolinium giúp việc chẩn đoán có thể rõ hơn thông qua dấu hiệu vùng UXCTC thoái hóa không tăng độ tương phản khi sử dụng gadolinium (Laughlin và cs, 2011). Trong trường hợp đau bụng cấp tính nghi ngờ do UXCTC thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật thì cần loại trừ cẩn thận các bệnh lý khác có thể gây tình trạng đau vùng chậu cấp như lạc nội mạc tử cung, cơn đau quặn thận, hay các bệnh lý ít gặp như lao vùng chậu. (Mollica và cs, 1996; Moore và cs, 2008)

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: KHÁM TỔNG QUÁT VÀ KHÁM PHỤ KHOA

Sốt: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXCTC thoái hóa.

Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tuột) nhưng hiếm, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có thể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu toàn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu.

Khám mỏ vịt: có thể thấy khối UXCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy UXCTC dưới niêm nằm nhô ra ngoài cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý.

Khám: nên khám kỹ để đánh giá kích thước, vị trí, độ di động của khối UXCTC, khi khám nên kết hợp khám tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.

- Kích thước của tử cung có UXCTC khi thăm khám thường được ước tính tương đương với kích thước một tử cung khi mang thai sống.

- Một tử cung to, di động với đường viền không đều, cảm giác nhiều khối nhỏ lổn nhổn trên bề mặt là một tử cung đa nhân xơ.

- Tử cung to nhưng ít di động hoặc không di động, chúng ta nên nghĩ tới tình trạng viêm nhiễm hoặc kết hợp với lạc nội mạc tử cung.

TRIỆU CHỨNG CÁC BIẾN CHỨNG

Vô sinh là tình trạng có thể gặp phải thường liên quan với khối UXCTC làm biến dạng lòng tử cung như UXCTC dưới niêm mạc hoặc UXCTC trong cơ tử cung có 1 phần nhô vào buồng tử cung. Những cấu trúc này dù nhỏ, cũng có thể là nguyên nhân làm cản trở quá trình thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Pritts và cs, 2009). (Xin xem phần “UXCTC và hiếm muộn”)

Biến chứng sản khoa: UXCTC cũng đã được chứng minh là làm tăng các biến chứng sản khoa như nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, ngôi thai bất thường và sinh non (Qidwai và cs, 2006). (Xin xem phần “UXCTC trong thai kỳ”)

Thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp. Nên nghĩ tới tình trạng UXCTC thoái hóa ác tính khi khối u to nhanh, nhất là trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Siêu âm có thể thấy tình trạng xuất huyết hoặc hoại tử. (Xin xem phần “Biến chứng của UXCTC”)

Chương V. CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CƯNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng

Hầu hết trường hợp UXCTC đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu (Divakar, 2008). Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, đau vùng chậu, thiếu máu... (Stewart và cs. 2015).

Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp bao gồm (Corazon và cs, 2017): (1) tử cung to, phát triển chậm (2) xuất huyết tử cung bất thường (rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc kéo dài), (3) đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, (4) sẩy thai liên tiếp.

Chẩn đoán dựa trên hình ảnh

Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calcium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler (Levy và cs, 2013).

Văn bản pháp luật này thuộc lĩnh vực Y tế sức khỏe được HoaTieu.vn cập nhật và đăng tải, mời các bạn sử dụng file tải về để lưu làm tài liệu sử dụng.