Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
- Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
- Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Biên bản ghi chép thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
ĐƠN VỊ:……………………. | Mẫu số: C82-HD |
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH
BẢO HIỂM Y TẾ
Quý…………. năm…………..
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số: …………ngày…….. tháng……… năm……… giữa BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh ………..
Hôm nay, ngày…… tháng…… năm……… tại……………………..
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Ông (Bà): …………………………………Chức vụ:………………………………….
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý.... năm……. như sau:
Đơn vị tính: …………
TT | Chỉ tiêu | Mã số | Phát sinh trong quý | Điều chỉnh các quý trước | Tổng số phát sinh trong quý | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 | 3=1+2 | 4 |
A | KINH PHÍ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ | 1 | ||||
1 | Tổng mức thanh toán chi KCB | 2 | ||||
2 | Dự toán chi KCB BHYT | 3 | ||||
B | CHI KCB BHYT PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB | 4=5+43 | ||||
B1 | CHI KCB ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN | 5=6+9+16-29 | ||||
I | Chi của bệnh nhân ĐKBĐ | 6 | ||||
1 | Tính trong tổng mức thanh toán | 7 | ||||
2 | Tính ngoài tổng mức thanh toán | 8 | ||||
II | Chi đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh | 9=10+13 | ||||
1 | Tính trong tổng mức thanh toán | 10 | ||||
1.1 | Nghị định 146 | 11 | ||||
1.2 | Nghị định 70 (chi trong phạm vi BHYT) | 12 | ||||
2 | Tính ngoài tổng mức thanh toán | 13 | ||||
2.1 | Nghị định 146 | 14 | ||||
2.2 | Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT) | 15 | ||||
III | Chi đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh | 16=17+23 | ||||
1 | Tính trong tổng mức thanh toán | 17 | ||||
1.1 | Nghị định 146 | 18 | ||||
1.2 | Nghị định 70 (chi trong phạm vi BHYT) | 19 | ||||
1.2.1 | Đối tượng QN | 20 | ||||
1.2.2 | Đối tượng CA | 21 | ||||
1.2.3 | Đối tượng CY | 22 | ||||
2 | Tính ngoài tổng mức thanh toán | 23 | ||||
2.1 | Nghị định 146 | 24 | ||||
2.2 | Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT) | 25 | ||||
2.2.1 | Đối tượng QN | 26 | ||||
2.2.2 | Đối tượng CA | 27 | ||||
2.2.3 | Đối tượng CY | 28 | ||||
IV | Chi KCB từ chối ngoài bảng | 29=30+31+34 | ||||
1 | Chi của bệnh nhân ĐKBĐ tại cơ sở | 30 | ||||
2 | Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh | 31 | ||||
2.1 | Nghị định 146 | 32 | ||||
2.2 | Nghị định 70 | 33 | ||||
3 | Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh | 34 | ||||
3.1 | Nghị định 146 | 35 | ||||
3.2 | Nghị định 70 | 36 | ||||
3.2.1 | Đối tượng QN | 37 | ||||
3.2.2 | Đối tượng CA | 38 | ||||
3.2.3 | Đối tượng CY | 39 | ||||
V | Chi thanh toán từ nguồn tập trung | 40=41+42 | ||||
1 | Chi KCB do Quỹ BHYT thanh toán | 41 | ||||
2 | Chi cùng chi trả do Sở Y tế /Quỹ KCB cho người nghèo/Quỹ hỗ trợ người nhiễm HIV phải trả | 42 | ||||
B2 | CHI KCB TỪ CHỐI QUYẾT TOÁN | 43 | ||||
B3 | CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN | 44 | ||||
C | SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ | 45=46+62 | ||||
I | Quyết toán số chi KCB trong năm | 46=47+59 | ||||
1 | Chi trong tổng mức thanh toán được quyết toán trong kỳ | 47=48+49+52 | ||||
1.1 | Chi KCB ban đầu tại cơ sở | 48 | ||||
1.2 | Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh trong tỉnh | 49 | ||||
1.2.1 | Nghị định 146 | 50 | ||||
1.2.2 | Nghị định 70 | 51 | ||||
1.3 | Chi KCB đa tuyến đến của người bệnh ngoại tỉnh | 52 | ||||
1.3.1 | Nghị định 146 | 53 | ||||
1.3.2 | Nghị định 70 | 54 | ||||
Đối tượng QN | 55 | |||||
Đối tượng CA | 56 | |||||
Đối tượng CY 57 | 57 | |||||
1.4 | Chi KCB thanh toán tập trung từ nguồn quỹ BHYT | 58 | ||||
2 | Chi KCB tính ngoài tổng mức thanh toán | 59=60+61 | ||||
2.1 | Nghị định 146 | 60 | ||||
2.2 | Nghị định 70 (chi ngoài phạm vi BHYT) | 61 | ||||
II | Bổ sung chi KCB năm trước | 62 | ||||
D | SỐ CHƯA QUYẾT TOÁN | 63=64+65+66+67 | ||||
1 | Chi phí vượt tổng mức thanh toán, trong dự toán | 64 | ||||
2 | Chi phí vượt tổng mức thanh toán, vượt dự toán | 65 | ||||
3 | Chi phí trong tổng mức, vượt dự toán | 66 | ||||
4 | Số chi KCB BHYT chưa thống nhất quyết toán | 67 | ||||
E | SỐ DƯ CUỐI KỲ | 68 | ||||
1 | Tổng mức thanh toán chi KCB chuyển kỳ sau | 69 | ||||
2 | Dự toán chi KCB chuyển kỳ sau | 70 | ||||
G | THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB | 71 | ||||
I | Số tiền dư kỳ trước chuyển sang | 72 | ||||
II | Số tiền đã thanh toán trong kỳ | 73 | ||||
1 | Số tiền thanh toán chi KCB quyết toán kỳ trước | 74 | ||||
2 | Số tiền đã tạm ứng trong kỳ 75 | 75 | ||||
3 | Số tạm ứng 80% đối với chi KCB chưa thống nhất quyết toán kỳ trước, trong tổng mức thanh toán | 76 | ||||
III | Số chi phải thanh toán theo số quyết toán trong kỳ (trừ chi phí thanh toán từ nguồn tập trung) | 77 | ||||
IV | Giảm trừ số chi đã quyết toán chi KCB năm trước | 78 | ||||
V | Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau | 79=72+73- 77+78 |
1. Ý kiến của cơ quan BHXH: Ghi rõ nguyên nhân các chi phí chưa thống nhất quyết toán:
- Nguyên nhân không chấp nhận quyết toán
- Nguyên nhân cơ sở y tế tiếp tục giải trình, thuyết minh
2. Ý kiến của cơ sở khám, chữa bệnh:
CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT | CƠ QUAN BHXH | |||
TRƯỞNG PHÒNG KHTH | KẾ TOÁN TRƯỞNG | THỦ TRƯỞNG | TP. GIÁM ĐỊNH BHYT | THỦ TRƯỞNG |
Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Mẫu số C74a-HD: Bảng thanh toán lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng, thất nghiệp Bảng thanh toán lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng, thất nghiệp
Mẫu số C75-HD: Bảng thu hồi kinh phí chi bảo hiểm Bảng thu hồi kinh phí chi bảo hiểm
Mẫu số C74b-HD: Bảng thanh toán các chế độ BHXH một lần Bảng thanh toán các chế độ BHXH một lần
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Bảo hiểm
-
Mẫu số 05A -GCN: Biên bản giao nhận phôi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
-
Mẫu B16b-BH: Báo cáo tổng hợp số phải thu BHXH, BHYT, BHTN và lãi chậm đóng
-
Đơn đề nghị được áp dụng mức đóng thấp hơn mức đóng bình thường vào Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
-
Mẫu D05a-TS: Tổng hợp danh sách người tham gia BHXH tự nguyện
-
Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp nghỉ việc