Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

Mẫu tờ khai về việc nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng là mẫu bản tờ khai được lập ra để ghi chép về việc nhận chăm sóc, nuôi dưỡng. Mẫu nêu rõ thông tin của người nhận chăm sóc... Mẫu được ban hành theo Nghị định 140/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.

• Mẫu số liệu về lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe người khuyết tật
• Biên bản họp ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe

Tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1

THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………….……………..……

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………..………….

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ………………………………..…………………………………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: …………………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………….………….…………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……………. Dân tộc: ………..……

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:...........

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………….…………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):………..

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: …………. Nơi cấp: ……………

- Dạng tật: ……………………………………………….…………………….……

- Mức độ khuyết tật: …………………………………………….…………………

2.4. Tình trạng hôn nhân: ……………….…………………………………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh………………………………)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……….

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………………..Dân tộc: …………....

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …………Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:……

Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…………..

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: ………

- Dạng tật: ……………………………………….……..…………………………..

- Mức độ khuyết tật: ……………………………….……………………………….

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh……………………………….……………………………………………)

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):……………………….………………………………………………………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……………………………………………. xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

	Ngày … tháng … Năm 20…
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI GIÁM HỘ HOẶC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG (Ký, ghi rõ họ tên)	NGƯỜI VIẾT ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên )

Phần 2

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)…………………………. là đúng./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)

Phần 3

KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: …………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.

	Ngày …. tháng …. năm 20…
THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên)	CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu)

Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục đầu tư kinh doanh trong mục biểu mẫu nhé.