Mẫu sổ theo dõi xét nghiệm tải lượng HIV

STT

Họ tên bệnh nhân

Mã số

Năm sinh

Giới tính

Ngày bắt đầu điều trị ARV

Phác đồ ARV đang điều trị (bậc 1, bậc 2, bậc 3)

Kết quả xét nghiệm lần gần nhất

Lý do xét nghiệm

Nam

Nữ

Sau 6 tháng ĐT ARV

Sau 12 tháng ĐT ARV

Định kỳ khác

Nghi ngờ thất bại điều trị

PN mang thai

PN cho con bú

Tổng số

1

2

3

4

5

Tổng số BN cần làm XN trong tháng

Tổng số BN được làm xét nghiệm lần đầu trong tháng

Số BN điều trị ARV bậc 2 được làm XN trong tháng

Số BN điều trị ARV bậc 2 có kết quả XN <1000 bản sao/ml

Số BN điều trị ARV bậc 2 có kết quả XN ≥1000 bản sao/m

Số BN làm XN lần 1 có KQ XN dưới ngưỡng phát hiện

Số BN làm XN lần 1 có KQ XN dưới ngưỡng phát hiện đến dưới 200 bản sao/ml

Số BN làm XN lần 1 có KQ XN từ 200 bản sao đến dưới 1000 bản sao/ml

Số BN làm XN lần 1 BN có KQ XN ≥1000 bản sao/ml

Tổng số BN XN lần 2 có kết quả ≥ 1000 bản sao/ml

Số BN thất bại điều trị, chuyển phác đồ trong tháng