Mẫu số 01/GDTX: Đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn

ĐỀ NGHỊ
Lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn

Kính gửi: Trưởng Công an (4) ……………………………

Tôi là: ………………………… Chức vụ (hoặc đại diện)(5) ………………………….

Đề nghị Trưởng Công an (4) ……………………………… xem xét, lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn đối với:

Họ và tên: ……………………Tên gọi khác ………………… nam/nữ ……………..

Sinh ngày …../ …../ …..; tại: ………………………………….……….……………..

Nguyên quán: …………………………………………………………….…………...

Nơi thường trú: ………………………….……………………………………………

Chỗ ở hiện nay: ……………………….………………………………………………

Số CMND/hộ chiếu: ……………..; ngày cấp: ……….……; nơi cấp: …………….…

Dân tộc: ………………..; tôn giáo: ……………..….; trình độ văn hóa: …………….

Nghề nghiệp: ………………………. nơi làm việc: …………………………………..

Lý do đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn (ghi rõ hành vi vi phạm, nơi thực hiện hành vi vi phạm, lý do đề nghị, tài liệu liên quan nếu có...)

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

(1) Tên cơ quan chủ quản;

(2) Tên cơ quan đề nghị;

(3) Tên viết tắt cơ quan đề nghị;

(4) Xã, phường, thị trấn;

(5) Nếu là Chủ tịch Ủy ban Mặt trận Tổ quốc hoặc đại diện các cơ quan, tổ chức, đơn vị dân cư ở cơ sở, thì ghi rõ chức vụ, tên cơ quan, tổ chức, cơ sở.