Mẫu phiếu nghiệm thu công trình khai đào, khoan tay (nghiệm thu cấp cơ sở)

PHIẾU NGHIỆM THU CÔNG TRÌNH*

Tên, ký hiệu công trình:………………… Đề án………………………., năm……..

- Căn cứ sơ đồ thiết kế thi công khu vực điều tra (đánh giá) khoáng sản (tên vùng) …………… đã được đơn vị (Liên đoàn, Tổng cục,...) xác nhận**.

- Căn cứ ………………………………………………………………………………

A. Thành phần tham gia nghiệm thu

1. Cán bộ nghiệm thu: ghi đầy đủ danh sách cán bộ tham gia nghiệm thu công trình (họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác).

2. Chủ nhiệm đề án: ……………………………………………

3. Đơn vị thi công:

- Đại diện đơn vị thi công: …………………………………….

- Kỹ thuật địa chất: …………………………………………….

- Kỹ thuật thi công: …………………………………………….

B. Kết quả nghiệm thu

1. Thông tin chung:

- Khởi công: ngày ....tháng…..năm….; kết thúc: ngày ....tháng…năm……

- Độ sâu kết thúc: ……………………………………………………………………..

- Lý do kết thúc: ……………………………..……………………………………….

- Thời gian nghiệm thu: từ ngày…..tháng……năm……. đến ngày……tháng…..năm…….

- Tài liệu, kèm theo (ghi cụ thể từng loại tài liệu được thành lập, số lượng). Ví dụ: bản vẽ hào, mô tả hào: 1 bản; ảnh chụp vị trí hào, vị trí lấy mẫu, ảnh nghiệm thu thực địa (nếu có):…;

2. Đánh giá chất lượng: (đạt, chưa đạt, không đạt) đối với từng mục dưới đây:

- Thi công:.......................................................................................................…............

- Lấy mẫu, thu thập và thành lập tài liệu:.........................................................…............

.......................................................................................................................……..........

- Lấp công trình (vật liệu, phương pháp, chất lượng lấp)................................................

3. Khối lượng nghiệm thu:

4. Khối lượng không được thanh toán, tổng số.............................................................

Nguyên nhân:...............................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kết luận chung về mức độ hoàn thành công trình và đề nghị thanh toán:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

6. Những đề nghị cần giải quyết tiếp:

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

* Biên bản này được sử dụng cho nghiệm thu cấp cơ sở để nghiệm thu các công trình hào, lò, giếng, hố, dọn sạch, hố vạt, khoan tay. Mỗi phiếu nghiệm thu 01 công trình.

** Đối với các công trình hào, dọn sạch, hố, hố vạt thi công ở các khu vực riêng lẻ trong công tác lập bản đồ địa chất khoáng sản, không bắt buộc có văn bản này. Khi nghiệm thu chất lượng các công trình này, phải đánh giá sự cần thiết, phù hợp và hiệu quả của việc thi công công trình, xác nhận việc lấp công trình.