Mẫu kết quả xét nghiệm HIV bằng kỹ thuật huyết thanh học

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV

(Dùng để trả cho người được làm xét nghiệm)

Họ và tên: ………………………………………… Giới tính: ……………………….

Mã số người được xét nghiệm: ……………………………………………………….

Năm sinh: ……………………………………………………………………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………..

Số chứng minh thư nhân dân (nếu có):

Ngày xét nghiệm: ………………………………………….(ghi ngày xét nghiệm kết luận cuối cùng)

Tên các sinh phẩm xét nghiệm: ……………………………..………………………

Kết luận (Ghi rõ bằng chữ hoặc đóng dấu): …………………………………………

Lưu ý:

- Địa chỉ ……………………………………….

- Điện thoại ……………………………………

- Phiếu trả lời kết quả đóng dấu treo của đơn vị hoặc dấu của đơn vị có phòng xét nghiệm tùy từng trường hợp có yêu cầu cụ thể

- Phần kết luận: ghi rõ bằng chữ Dương tính, Âm tính, Không xác định