Mẫu giấy công nhận cây đầu dòng cây công nghiệp, cây ăn quả lâu năm

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH/ THÀNH PHỐ…
SỞ NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./……..

Mã hiệu nguồn giống

Cây thứ 1: ………………………...

Cây thứ 2: ………………..………..

Cây thứ 3: ………………..………..

Loài cây

1. Tên khoa học: …………………..

2. Tên Việt Nam: ……….…….…..

3. Tên xuất xứ (nếu có): ………….

Địa chỉ nguồn giống

Thôn (Ấp/bản) …….……………..

xã...huyện...tỉnh/thành phố: ……...

Tên và địa chỉ của chủ nguồn giống kèm số ĐT/Fax/E-mail (nếu có)

Thôn (Ấp/bản)………………

xã...huyện...tỉnh/thành phố: ………

Tuổi cây (năm)

Cây thứ 1: ………………………..

Cây thứ 2: ………………………..

Cây thứ 3: ………………………..

Tổng mức vật liệu nhân giống tối đa cho phép khai thác/năm (loại vật liệu/đơn vị tính/số lượng)

Năm........:

Năm…….:

Năm…….:

…, ngày … tháng … năm …
GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)