Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn

Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn là gì? Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Định nghĩa mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn là gì?

Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc hội chẩn chuyên môn. Mẫu nêu rõ nội dung hội chẩn, thông tin thời gian và địa điểm lập biên bản...

2. Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ………./GĐYK-(1)…	…….., ngày ….. tháng ….. năm ….

BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

Khám giám định: …………………………….(2)

Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK ………………….(3).....................................

Địa điểm hội chẩn: ..........................................................................................................

Thành phần tham gia hội chẩn:

- Chủ trì hội chẩn..............................................................................................................

- Thư ký hội chẩn.............................................................................................................

- Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV) .........

- Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời ...)

Đã hội chẩn ngày: ….tháng…. năm……. để hội chẩn đối với:

Ông/Bà: …………………………………… Sinh ngày…. tháng…. năm......................

Chỗ ở hiện tại: .................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số: …….(4)... Ngày …./…./….. Nơi cấp: ..............

Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của...................................................................

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: ……..ngày….. tháng …….năm……….. (nếu có)

Đối tượng khám giám định: ....................................................................................... (5)

Nội dung KGĐ............................................................................................................ (6)

Đang hưởng chế độ ……………(Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp...) tỷ lệ …..% (7)

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung kết luận Biên bản GĐYK liên quan đến lần giám định này

Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận.

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư số..(8)...ngày… tháng...năm...và Thông tư………., Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định Y khoa (3).... kết luận:

Ông (bà):..........................................................................................................................

Được xác định: …………………………..(9) .................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ……………..%; (ghi bằng chữ (10) ............................. %)

Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: …..(11)…… % (ghi bằng chữ ....(10)…… %)

Ý kiến bảo lưu khác: .......................................................................................................

Thư ký (Ký, ghi rõ họ tên) ………

Các thành viên tham gia Hội chẩn (Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ (Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)

Ghi chú:

(1). Ghi rõ đối tượng khám giám định theo quy định hiện hành, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi (H), tuất (T), nghỉ thai sản (TS), sinh con thứ ba (SC), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS)... Trường hợp chưa có quy định ghi “khác”

(2). Ghi rõ: Khám giám định Lần đầu/lại/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(3). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.

(4). Trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

(5). Ghi phù hợp từng đối tượng theo quy định hiện hành: Thương binh (VT bổ sung/VT còn sót/VT tái phát), Bệnh binh, Chất độc hóa học, trường hợp con ghi thêm (con đẻ của người hoạt động kháng chiến), Bệnh nghề nghiệp (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Tai nạn lao động (lần đầu, tái phát, tổng hợp...), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, Khám tuyển nghĩa vụ quân sự…

(6) Ghi rõ thương tích, bệnh, tật cần giám định

(7) Ghi rõ đang hưởng chế độ gì và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).

(8). Ghi tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. Trong trường hợp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể thì ghi tên Thông tư quy định bằng tỷ lệ tổn thương cơ thể sau Thông tư nêu trên

(9). Ghi rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật, có thể không cần ghi Tỷ lệ TTCT

(10) Ghi bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)

(11). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp.

Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.