Mẫu số 01/BTNN: Văn bản yêu cầu hỗ trợ

Mẫu số 01/BTNN

(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2019/TT-BTP ngày 10/12/2019)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

VĂN BẢN YÊU CẦU HỖ TRỢ

Kính gửi: …………………………..(1)………………………………………………..

Họ và tên: ……………….…………..(2)………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………(3)……………...……………………………

Số điện thoại (nếu có): ……………………………..…………………………………

Email (nếu có) ………………………………..………………………………………..

Giấy tờ chứng minh nhân thân: …………………..(4)…………………...…………

Là: ………………………………….(5) ………………….…………………………..

Tôi đề nghị Quý Cơ quan hỗ trợ thực hiện thủ tục yêu cầu bồi thường nhà nước như sau:

1. Nội dung đề nghị hỗ trợ

…………………………………………………(6) ……………………………………

2. Các tài liệu, giấy tờ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường nhà nước (nếu có)

……………………………………………….(7)………………………………………

Hướng dẫn sử dụng Mẫu số 01/BTNN:

(1) Ghi tên cơ quan hỗ trợ.

(2) Ghi tên cá nhân, tổ chức có yêu cầu hỗ trợ.

(3) Ghi nơi cư trú tại thời điểm gửi văn bản yêu cầu hỗ trợ. Nếu người yêu cầu hỗ trợ là cá nhân thì ghi đầy đủ địa chỉ nơi cư trú; nếu người yêu cầu hỗ trợ là cơ quan, tổ chức thì ghi địa chỉ trụ sở chính của cơ quan, tổ chức đó.

(4) Ghi chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc hộ chiếu, số, ngày cấp, nơi cấp loại giấy tờ tương ứng của cá nhân người yêu cầu hỗ trợ. Trường hợp người yêu cầu hỗ trợ là tổ chức ghi số, ngày cấp, nơi cấp Quyết định thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc Giấy đăng ký hộ kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đăng ký đầu tư, giấy phép hoặc các giấy tờ có giá trị như giấy phép theo quy định của pháp luật chuyên ngành.

(5) Ghi một trong các trường hợp:

- Người bị thiệt hại;

- Người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết; tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại;

- Người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật Dân sự;

- Cá nhân, pháp nhân được người bị thiệt hại hoặc người thừa kế của người bị thiệt hại trong trường hợp người bị thiệt hại chết hoặc tổ chức kế thừa quyền, nghĩa vụ của tổ chức bị thiệt hại đã chấm dứt tồn tại hoặc người đại diện theo pháp luật của người bị thiệt hại thuộc trường hợp phải có người đại diện theo pháp luật theo quy định của Bộ luật Dân sự ủy quyền thực hiện quyền yêu cầu bồi thường.

(6) Ghi rõ những nội dung yêu cầu hỗ trợ theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/TT-BTP ngày 10/12/2019.

(7) Ghi rõ các loại giấy tờ, tài liệu có liên quan đến yêu cầu bồi thường (nếu có).

(8) Ghi địa điểm làm văn bản yêu cầu hỗ trợ.

(9) Trường hợp là cá nhân thì ký và ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Trường hợp là tổ chức thì người đại diện theo pháp luật của tổ chức ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.