Mẫu phiếu phương tiện kỹ thuật

BAN CHQS …………….

……………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU PHƯƠNG TIỆN KỸ THUẬT

Loại hương tiện kỹ thuật …………………….., Nhãn hiệu ………………….……….

Năm sản xuất ……………………………, Biển số ĐK……………………...……….

Tính năng chủ yếu …………………………………………………………………….

Tên chủ PTKT …………………………………..……………………………………..

Địa chỉ …………………………………………………………………………………

Xếp vào đơn vị DBĐV…………………………. Từ ngày:……………………………

NGƯỜI ĐĂNG KÝ
(Chữ ký, họ và tên)

Ngày …….. tháng …….năm…..
CHỈ HUY TRƯỞNG
(Chữ ký, đóng dấu cấp bậc, họ và tên)

Ngày tháng năm kiểm tra kỹ thuật

Số km hoặc số giờ đã sử dụng

Cấp kỹ thuật

Kết luận chung về PTKT

Cơ quan kiểm tra kỹ thuật

Ghi chú

1

2

3

4

5

6

Kiểm tra lần 1

Kiểm tra lần 2

Kiểm tra lần 3