1. Định nghĩa mẫu phạm vi cung cấp chi tiết theo từng cơ sở y tế là gì?
Mẫu phạm vi cung cấp chi tiết theo từng cơ sở y tế là mẫu bản phạm vi được lập ra để ghi chép về phạm vi cung cấp chi tiết theo từng cơ sở y tế. Mẫu nêu rõ phạm vi cung cấp... Mẫu được ban hành theo Thông tư 15/2019/TT-BYT của Bộ Y tế.
2. Mẫu phạm vi cung cấp chi tiết theo từng cơ sở y tế
PHẠM VI CUNG CẤP CHI TIẾT THEO TỪNG CƠ SỞ Y TẾ
(Kèm theo Thỏa thuận khung số …., ngày…. tháng …..năm ….)
STT
Mã thuốc
Tên thuốc
Tên hoạt chất/ Tên thành phần của thuốc
Nồng độ - Hàm lượng
Dạng bào chế, Đường dùng
Quy cách đóng gói
Hạn dùng (Tuổi thọ)
SĐK hoặc GPNK
Cơ sở sản xuất
Tên cơ sở y tế 1: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
1
Daxotel
Docetaxel
80mg/4ml
2
Oxitan
Oxaliplatin
100mg/20ml
…
Intaxel
Paclitaxel
100mg/17ml
Tên cơ sở y tế 2: Bệnh viện Ung bướu tỉnh Bắc Giang
1
Daxotel
Docetaxel
80mg/4ml
2
Oxitan
Oxaliplatin
100mg/20ml
…
Intaxel
Paclitaxel
100mg/17ml
Mặt hàng…
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NHÀ THẦU (ghi tên, chức danh, kí tên và đóng dấu)
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA CHỦ ĐẦU TƯ (ghi tên, chức danh, kí tên và đóng dấu)
Mẫu phạm vi cung cấp chi tiết theo từng cơ sở y tế