Mẫu đơn xin miễn viện phí là mẫu đơn được lập ra để xin được miễn viện phí. Mẫu nêu rõ thông tin của người làm đơn, nội dung xin miễn viện phí...
2. Mẫu đơn xin được miễn viện phí
5 nhóm đối tượng sẽ được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh:
Thứ nhất: Nhóm đối tượng có công với cách mạng; cựu chiến binh; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
Thứ hai: Hỗ trợ 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đối với người hoạt động cách mạng trước năm 1945, Bà mẹ Việt Nam Anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi.
Thứ ba: Hỗ trợ 100% chi phí KCB tại tuyến xã.
Thứ tư: Hỗ trợ 100% chi phí KCB đối với các trường hợp chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% lương cơ sở.
Thứ năm: Hỗ trợ 100% chi phí KCB khi người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB không đúng tuyến...