Mẫu đơn đề nghị dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
DỰ HỌC, THI, KIỂM TRA, CẤP, CẤP LẠI, CHUYỂN ĐỔI GCNKNCM, CCCM

Tên tôi là: ……………………………; Quốc tịch ………………………..; Nam (Nữ)

Sinh ngày ……………………. tháng …………………. năm ……………………….

Nơi cư trú: .....................................................................................................…............

Điện thoại: ................................................... ; Email: .......................................….........

Số CMND (hoặc Căn cước công dân, Hộ chiếu): …………………. do ……………..

cấp ngày ……….. tháng …………… năm …………

Tôi đã tốt nghiệp ngành học: ……………khóa: ……………, Trường: …………….,

đã được cấp bằng, GCNKNCM, CCCM số: …………… ngày ….. tháng …năm …..

Quá trình làm việc trên phương tiện thủy nội địa:

Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi GCNKNCM, CCCM, tôi thấy đủ điều kiện:

Đề nghị (cơ quan có thẩm quyền cấp)…………. cho tôi được dự học, thi, kiểm tra, cấp, cấp lại, chuyển đổi: ……………………………..

Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm./.

___________________

(*) 02 ảnh màu cỡ 2x3 cm, nền trắng, ảnh chụp không quá 06 tháng