Mẫu bản khai đăng ký địa chỉ IP

1. Thông tin về cơ quan/ tổ chức/doanh nghiệp

Tên cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: …………………………….

Tên mạng (netname) thành viên: …………………………………

(netname phải đảm bảo duy nhất, không trùng với netname của các thành viên khác đã có)

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………………..………

Số điện thoại / fax: ………………………………………………………

Email: ……………………………………………………………….....………

Website: ………………………………………………………………....……

Mã số doanh nghiệp ………………………………………………………

Ghi chú: ……………………………………………………………….....……

2. Đăng ký thông tin về người chịu trách nhiệm chính của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp trong việc quản lý các nguồn tài nguyên Internet được cấp

(địa chỉ email của người đã đăng ký trong mục này sẽ được đưa vào danh sách cho phép thực hiện các giao dịch qua email với VNNIC liên quan tới tài nguyên địa chỉ IP, ASN)

Người đại diện pháp luật hoặc người được ủy quyền đại diện theo pháp luật của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp:

Họ tên: ……………………………………………………………......………

Địa chỉ liên hệ: ……………………………………………....……………

Số điện thoại/fax: ……………………………………………...…………

Email: ……………………………………………………………….......……

Người chịu trách nhiệm quản lý tài nguyên:

Họ tên: …………………………………………………………......…………

Chức vụ: ……………………………………………………......……………

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………….....………………

Số điện thoại/fax: ……………………………………………...…………

Email: …………………………………………………………........…………

Người quản lý kỹ thuật:

Họ tên: …………………………………………………………….......………

Chức vụ: ………………………………………………………….......………

Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………….….……

Số điện thoại/fax: …………………………………………………………

Email: ………………………………………………………………….....……

3. Vùng địa chỉ có đề nghị cấp

Loại địa chỉ (IPv4, IPv6): ………………………………………………

Prefix:…………………………………… (VD: /24 IPv4 hoặc /48 IP6)

4. Kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ hiện có đề nghị cấp

(Tổ chức mô tả chi tiết kế hoạch sử dụng vùng địa chỉ IP có nhu cầu nghị cấp tại đây)

5. Thông tin kết nối

Peering Contact 1: Số hiệu mạng, tên tổ chức, người liên hệ, số điện thoại, email

Peering Contact 2: Số hiệu mạng, tên tổ chức, người liên hệ, số điện thoại, email

VD: Peering Contact: AS7643, VDC, Nguyen Xuan A, 04-23456789, nguyenxuana@vdc.com.vn

6. Các tài liệu nộp kèm theo đơn

Sơ đồ cấu hình mạng hiện tại: …………………………………………

Tài liệu khác (nêu rõ): ……………………………………………………

7. Thông tin liên hệ về việc nộp phí duy trì, sử dụng địa chỉ

Đơn vị thanh toán: …………………………………………………………

Họ và tên/Chức vụ người chịu trách nhiệm nộp phí:……………………

…………………………………………………………………………...........……

Địa chỉ thanh toán: ………………………………………………...………

Điện thoại/Fax: ………………………………………………………...……

Email: ………………………………………………………………….......…

…………, ngày…… tháng …… năm ……
Xác nhận của tổ chức đăng ký
(Người đại diện theo pháp luật hoặc người được ủy quyền đại diện theo pháp luật ký tên, đóng dấu)