Mẫu 05-MTr: Biên bản kiểm định môi trường tại hiện trường

Mẫu 05-MTr

BH theo TT số …./2012/TT-BCA-C41
Ngày …/…/2012

BIÊN BẢN KIỂM ĐỊNH MÔI TRƯỜNG TẠI HIỆN TRƯỜNG

Căn cứ ………………………………………………………………………………..

Hôm nay, hồi.... giờ .... phút, ngày … tháng ….. năm 20 ….., tại ……………, chúng tôi gồm:

1- Đại diện tổ công tác(2): ……………………………………..………………………

2- Đại diện cơ sở được kiểm định: ……………………………………………………

3- Tham gia chứng kiến: ………………………………………………………………

4- Cán bộ kiểm định:

1. ……………………………………………………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………………….

Đã tiến hành kiểm định môi trường theo ……………………………., kết quả như sau:

QUÁ TRÌNH KIỂM ĐỊNH:

(Ghi trình tự các công việc và kết quả đo kiểm, gồm: Điểm đo kiểm (mốc xác định, tọa độ), thành phần/ thông số môi trường, thời gian, phương pháp/ thiết bị, kết quả (nếu có ngay), số lần đo kiểm, điều kiện thời tiết...)

…….…………………………………………………………………………………..

…………………….…………………………………………………………………..

………………………….……………………………………………………………..

Biên bản lập xong hồi ... giờ ... phút, ngày ….. tháng ….. năm 20 ……, những người có tên trên đã đọc lại và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

Những người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên)

____________

(1) Tên cơ quan chủ quản cấp trên và cơ quan thực hiện kiểm định.

(2) Ghi rõ họ tên và chức danh (cấp bậc/chức vụ) của từng người trong các mục 1 đến 4.