Mẫu báo cáo thành tích của cá nhân đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp Khoa học và Công nghệ”

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…, ngày … tháng … năm …

BÁO CÁO THÀNH TÍCH
Đề nghị tặng Kỷ niệm chương “Vì sự nghiệp Khoa học và Công nghệ”

Họ và tên: ……………………Quốc tịch: .............................. Giới tính: Nam/Nữ

Ngày tháng năm sinh: …………..………………………………………………...

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu………………………………………………………

Đơn vị công tác hiện nay: ………………………………………………………...

Chức vụ hiện nay: ………………………………………………………………...

Trình độ chuyên môn:…………………………………………………………….

Tóm tắt quá trình công tác: nêu rõ thời gian công tác trong lĩnh vực khoa học và công nghệ hoặc những đóng góp đối với sự phát triển khoa học và công nghệ.

Khen thưởng:

(Nêu các hình thức khen thưởng đã đạt được trong 5 năm gần nhất, nêu rõ số, ngày và tên cơ quan ban hành Quyết định khen thưởng)

Kỷ luật:

(Nêu rõ hình thức kỷ luật, thời gian thi hành kỷ luật)

Trường hợp đặc biệt có đóng góp trong lĩnh vực khoa học và công nghệ đáp ứng đủ các tiêu chuẩn được quy định tại Khoản 2 Điều 10 của Thông tư số 16 /2019/TT-BKHCN (nếu có):........................................................

Tôi cam đoan những điều đã khai ở trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung đã khai.