Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức là mẫu giấy cam đoan được lập ra để cho gia đình bệnh nhân cam đoan với bệnh viện việc chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức. Mẫu giấy cam đoan nêu rõ thông tin của bệnh viện, thông tin của người cam đoan. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức tại đây.
Mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức
Nội dung cơ bản của mẫu giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức như sau:
Sở Y tế: ...................... BV: ............................ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------------- | MS: 03/BV-01 Số vào viện: .................. |
GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN
PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ
- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều: .....................
- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc: ...................
- Địa chỉ: ................................................................................................................
- Là người bệnh/ đại diện gia đình người bệnh/họ tên là: ............................................
hiện đang được điều trị tại Khoa: ..................................... Bệnh viện: .......................
Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/ của người gia đình tôi/ những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xẩy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức; tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:
Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.
(Câu 1 và câu 2 do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)
..............................................................................................................................
............, ngày...tháng....năm.... | |
NGƯỜI BỆNH/ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH Họ tên: ............................................ |
Hướng dẫn: - In khổ A5 ngang, 1 mặt.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu thông báo tạm ngừng kinh doanh 2024
-
3 Mẫu đơn xin miễn học thể dục mới nhất năm 2024
-
Biên bản họp xét kết nạp đoàn viên năm 2024
-
Hướng dẫn thủ tục đăng kí khai sinh có yếu tố nước ngoài năm 2024
-
Bản tự kiểm điểm cá nhân 2024 cập nhật mới nhất
-
Mẫu đơn xin xác nhận sai họ tên 2024 mới nhất
-
7 Mẫu quyết định khen thưởng 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy mời dự ngày hội đại đoàn kết dân tộc 2024 mới nhất
-
Mẫu số 03: Tờ khai đăng ký quyền tác giả đối với chương trình máy tính
-
Mẫu đơn xin xác nhận bị tai nạn