Đơn xin gia hạn giấy đăng ký vị thuốc cổ truyền
MẪU SỐ 04B: ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY ĐĂNG KÝ VỊ THUỐC CỔ TRUYỀN
I. Thông tin về cơ sở đăng ký và cơ sở sản xuất
1. Cơ sở đăng ký (cơ sở sở hữu giấy đăng ký lưu hành)
1.1. Tên cơ sở đăng ký:………………………………………………………...........……..
1.2. Địa chỉ:…………………………………Website (nếu có)……………........………….
1.3. Số điện thoại:………………………….. Số fax:……………………..........………….
e-mail:………………………………………………………………………..............……….
1.4. Tên và địa chỉ văn phòng đại diện hoặc người liên lạc ở Việt Nam (nếu có):
Tên:…………………………………………………………………………..............……….
ĐT cố định:………………………………ĐT di động:…………………….............……….
Địa chỉ liên lạc:…………………………………………………………..............…………..
2. Cơsở sản xuất1
2.1. Tên cơ sở sản xuất…………………………………………………….….........……..
2.2. Địa chỉ:……………………………… Website (nếu có)….……………......…………
2.3. Số điện thoại:…………………………Số fax:………………………….........……….
e-mail:…………………………………………………………………………............……..
2.4. Các cơ sở sản xuất khác:
Tên và địa chỉ | Vai trò2 |
II. Chi tiết về sản phẩm
1. Tên sản phẩm, phương pháp chế biến:
1.1. Tên của vị thuốc cổ truyền:……………………………………………..................…………
1.2. Phương pháp chế biến:…………………………………………………................…………
1.3. Giấy đăng ký số:…….…….…ngày cấp:…………….ngày hết hạn:…….............………..
2. Mô tả sản phẩm:
2.1. Mô tả phương pháp chế biến:…………………………………………….............…………
2.2. Mô tả quy cách đóng gói:…………………………………………………...............……….
2.3. Tiêu chuẩn chất lượng:…………………………………………………...............………….
2.4. Hạn dùng:…………………………………………………………………..................……….
2.5. Điều kiện bảo quản:……………………………………………………………................…..
3. Công thức (bao gồm hàm lượng dược liệu và phụ liệu) cho một đơn vị chia liều nhỏ nhất hoặc cho một đơn vị đóng gói nhỏ nhất
TT | Thành phần | Hàm lượng | Xác định dược liệu/ phụ liệu | Nhà sản xuất (tên, địa chỉ) | Tiêu chuẩn1 |
1 | |||||
2 |
III. Các giấy tờ kèm theo quy định của Thông tư này, bao gồm:...
IV. Cam kết của cơ sở đăng ký
Cơ sở đăng ký vị thuốc cổ truyền xin cam kết:
1. Vị thuốc cổ truyền thực tế có lưu hành trên thị trường.
2. Trong quá trình lưu hành, vị thuốc cổ truyền không vi phạm các quy định về đăng ký, lưu hành thuốc và các quy định khác của pháp luật.
3. Đã kiểm tra và xác nhận các nội dung trên là đúng sự thật. Tài liệu nộp kèm theo đúng với các tài liệu đã nộp tại Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở đăng ký xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.
4. Chịu trách nhiệm hoàn toàn về sở hữu trí tuệ liên quan đến vị thuốc cổ truyền xin đăng ký.
Ngày... tháng... năm |
__________________________
1 Nhà sản xuất cuối cùng chịu trách nhiệm xuất lô sản phẩm. Trường hợp cơ sở sản xuất là cơ sở đăng ký thì không cần phải điền thông tin.
2 Ghi rõ công đoạn bào chế, “hợp đồng tổ chức nghiên cứu”, nhượng quyền, ...
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ theo phiên bản nào
Tham khảo thêm
Mẫu đơn hàng nhập khẩu thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành
Mẫu bảng tình hình sử dụng dược liệu, vị thuốc YHCT tại địa phương
Đơn đề nghị cấp giấy đăng ký thuốc cổ truyền
Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc y học cổ truyền thanh toán BHYT
Mẫu bảo lãnh dự thầu mua sắm dược liệu và vị thuốc cổ truyền
Mẫu bảng báo cáo hệ thống bệnh viện y dược cổ truyền
Mẫu danh mục thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền chưa có giấy đăng ký lưu hành thuốc
Đơn xin gia hạn đăng ký thuốc cổ truyền
- Chia sẻ:Trần Thu Trang
- Ngày:
Bài viết hay Đầu tư - Kinh doanh
Mẫu bản đăng ký dự án đầu tư
Đơn đăng ký xác nhận nội dung quảng cáo
Mẫu thông báo gia hạn thời gian hoạt động của quỹ đầu tư khởi nghiệp sáng tạo
Mẫu báo cáo giám sát định kỳ theo tháng của thành viên giao dịch chứng khoán
Mẫu đơn đăng ký khởi công xây dựng công trình
Thủ tục đăng ký hoạt động website Thương mại điện tử
Thủ tục hành chính
Hôn nhân - Gia đình
Giáo dục - Đào tạo
Tín dụng - Ngân hàng
Biểu mẫu Giao thông vận tải
Khiếu nại - Tố cáo
Hợp đồng - Nghiệm thu - Thanh lý
Thuế - Kế toán - Kiểm toán
Đầu tư - Kinh doanh
Việc làm - Nhân sự
Biểu mẫu Xuất - Nhập khẩu
Xây dựng - Nhà đất
Văn hóa - Du lịch - Thể thao
Bộ đội - Quốc phòng - Thương binh
Bảo hiểm
Dịch vụ công trực tuyến
Mẫu CV xin việc
Biển báo giao thông
Biểu mẫu trực tuyến