Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp ban hành kèm Nghị định 88/2020/NĐ-CP hướng dẫn về bảo hiểm tai nạn lao động dành cho người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc bị bệnh nghề nghiệp. Mời các bạn tham khảo.
Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
1. Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) TÊN CƠ SỞ _________ Số: ........../.......... V/v: Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ______________________ ......, ngày ... tháng ... năm ... |
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội............................. (1)
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở(2):..................................................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở(3):.............................................................................................................
3. Điện thoại cố định: ........................... Điện thoại di động: (4)
4. Thư điện tử (Email):........................................................................................................
5. Người đại diện(5):............................................ Chức vụ............................... ..................
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số ........... /2020/NĐ-CP ngày....tháng.... năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là................................................................................. đồng.
Bằng chữ .........................................................................................................................
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở(6):
- Tên chủ tài khoản:...........................................................................................................
- Số tài khoản:...................................................................................................................
- Tại Ngân hàng/kho bạc:...................................................................................................
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng:(7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
Nơi nhận: - Như trên; - ..............; - Lưu: VT,... | NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký tên, đóng dấu) |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm theo Văn bản số ................ ngày ... tháng ... năm.... của cơ sở (2)....)
_________________
Số TT | Họ và tên | Ngày tháng năm sinh | Giới tính | Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội | Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp | Số điện thoại (nếu có) | Công việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp | Bệnh nghề nghiệp được phát hiện | Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có) | Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ | Ghi chú |
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
... | |||||||||||
Tổng cộng |
---------------------
Ghi chú
(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.
(2) Ghi đầy đủ tên cơ sở,
(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
(4) Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5) Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6) Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(7) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □
2. Mức hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ từ 15/9/2020
**Mức hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ:
- Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí khám bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá khám bệnh nghề nghiệp tại thời điểm NLĐ khám bệnh nghề nghiệp theo quy định sau khi đã được BHYT chi trả, nhưng không quá 800 nghìn đồng/người/lần khám.
(Theo quy định hiện hành, mức hỗ trợ chi phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ không được quá 1/3 mức lương cơ sở/người/lần khám).
- Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.
**Mức hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ:
- Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí chữa bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá chữa bệnh nghề nghiệp tại thời điểm NLĐ chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định sau khi đã được BHYT chi trả, nhưng không quá 15 triệu đồng/người.
(Theo quy định hiện hành, mức hỗ trợ chi phí chữa bệnh nghề nghiệp cho NLĐ không được quá 10 lần mức lương cơ sở/người).
- Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.
Để được hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định thì NLĐ phải có đủ các điều kiện sau đây:
- Điều kiện được hỗ trợ chữa bệnh:
+ Đã được chẩn đoán bị bệnh nghề nghiệp tại cơ sở khám, chữa bệnh nghề nghiệp;
+ Đã tham gia bảo hiểm TNLĐ-BNN đủ 12 tháng trở lên và đang tham gia tính đến tháng liền kề trước tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp;
+ Có tham gia BHXH bắt buộc trong thời gian làm các nghề, công việc gây bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ kinh phí theo quy định.
- Điều kiện được hỗ trợ khám bệnh:
+ Có thời gian đóng bảo hiểm TNLĐ-BNN đủ từ 12 tháng trở lên và đang tham gia tính đến tháng liền kề trước tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho NLĐ;
+ Đã được phát hiện bệnh nghề nghiệp tại các cơ sở khám, chữa bệnh nghề nghiệp.
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục Bảo hiểm trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp Biểu mẫu Nghị định 88/2020/NĐ-CP
Đơn đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp Mẫu đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp
Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp Biểu mẫu Nghị định 88/2020/NĐ-CP
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu C17-TS: Đối chiếu biên lai thu tiền đóng BHXH tự nguyện, BHYT 2024 mới nhất
-
Mẫu giấy uỷ quyền lấy sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu biên bản giao nhận sổ bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu đơn xin đóng bảo hiểm xã hội 2024
-
Mẫu công văn chốt sổ bảo hiểm 2024
-
Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT 2024 mới nhất
-
Hướng dẫn ghi chép hệ thống biểu mẫu báo cáo tai nạn thương tích 2024
-
Phụ lục hộ gia đình tham gia BHXH 2024
-
Mẫu số 01/ĐK-TĐT: Tờ khai đăng ký giao dịch với cơ quan thuế bằng phương thức điện tử 2024
-
Mẫu số 02/SĐ-GD: Tờ khai thay đổi, bổ sung thông tin đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử