Tờ khai tham gia BHYT tự nguyện nhân dân

BHXH TỈNH:…………….
BHXH HUYỆN:………….

TỜ KHAI THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN THEO ĐỐI TƯỢNG NHÂN DÂN.

Họ tên chủ hộ:………………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………

Số nhà/xóm:…………………………………………….……

Phố/ Thôn:……...…………………………………

Phường/ Xã:…………………………………………

Quận/ huyện:………………………………………………..