Tờ khai đề nghị trợ giúp xã hội
Mẫu số 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
Phần 1
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………........…………….
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: …....…………………
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số …… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………
2. Hộ khẩu thường trú: ……………………..………….........………………………………
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……..………………………......……………………
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:………………………………………………………………….)
□ Đã nghỉ học (Lý do:………………………………………………………………….)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………...…………………………………….)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………..đồng. Hưởng từ tháng ……….......… / …………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ………..đồng. Hưởng từ tháng ……...…/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng…../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ………/ …...…
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Có khuyết tật không? □ Không □ Có
- Giấy xác nhận khuyết tật số ………….Ngày cấp:………………. Nơi cấp …………
- Dạng tật: ……………….………………….………………………….......………………
- Mức độ khuyết tật: ………………………………….…………..….....…………………
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ……………………………………..…………………
9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………….....…………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:…. Ngày cấp: ………………………………….............. Nơi cấp: …………………………………….............. Mối quan hệ với đối tượng: ……….....………. Địa chỉ: ……………………………..............……… | Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)……………………………. là đúng./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………………………………………đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………...........…….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
THƯ KÝ | CHỦ TỊCH |
Tham khảo thêm
Giấy ủy quyền công bố thông tin Mẫu giấy ủy quyền thực hiện công bố thông tin
Các tiêu chí phân tích - rút kinh nghiệm tiết dự giờ Hướng dẫn đánh giá tiết dạy dự giờ của giáo viên
Mẫu báo cáo kết quả lấy phiếu tín nhiệm Biểu mẫu báo cáo kết quả lấy phiếu tín nhiệm cán bộ quản lý
8 mẫu Bài tuyên truyền ngày pháp luật Việt Nam (cập nhật mới nhất 2024) Kịch bản tuyên truyền ngày pháp luật Việt Nam 9/11
Bản đồ thành phố Hồ Chí Minh Bản đồ online thành phố Hồ Chí Minh
Kịch bản tổ chức ngày Pháp luật Việt Nam 2024 mới nhất Kịch bản chương trình hưởng ứng ngày Pháp luật Việt Nam
Thủ tục cấp, đổi, cấp lại thẻ căn cước công dân mới nhất 2024 Hướng dẫn hồ sơ cấp, đổi, cấp lại thẻ căn cước công dân
Bản kiểm điểm Đảng viên của giáo viên 2024 mới nhất Mẫu bản kiểm điểm Đảng viên cuối năm dành cho giáo viên
- Chia sẻ bởi:
- Ngày: