Mẫu thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
Mẫu bản thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
Mẫu thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng là mẫu bản thông tin được lập ra để ghi chép về thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng. Mẫu nêu rõ thông tin của đối tượng... Mẫu được ban hành theo Nghị định 140/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
- Mẫu số liệu về lĩnh vực y tế, chăm sóc sức khỏe người khuyết tật
- Mẫu thanh lý hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho HSSV
Thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG
1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ………….………..
Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: …….
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………..……………………….
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………………………………..
3. Tình trạng đi học
□ Chưa đi học (Lý do:…………………………………………………………………)
□ Đã nghỉ học (Lý do:…………………………………………………………………)
□ Đang đi học (Ghi cụ thể):……………………………………………………………)
4. Có thẻ BHYT không? □ Không □ Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng: …………………..đồng. Hưởng từ tháng ………… / ……………………
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng: ……………..đồng. Hưởng từ tháng ………/ …………
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng:…………. đồng. Hưởng từ tháng……../..........
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:.................... đồng. Hưởng từ tháng ……………/ ……
6. Thuộc hộ nghèo không? □ Không □ Có
7. Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: …………….. Nơi cấp …………………
- Dạng tật: ……………………………………………….……...………………………
- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………………………………
8. Có tham gia làm việc không? □ Không □ Có
a) Nếu có thì đang làm gì ………………….., thu nhập hàng tháng …………...đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: ……………………………………………….……………
9. Tình trạng hôn nhân: ……………………………………………….……………….
10. Khả năng tự phục vụ? …………………………………….……………………….
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
Thông tin người khai thay Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số:……. Ngày cấp: ……………………………………… Nơi cấp: ……………………………………….. Mối quan hệ với đối tượng: …………………. Địa chỉ: ………………………………………… | Ngày …. tháng …. năm 20… |
Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)……………………………. là đúng./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ | CHỦ TỊCH |
Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………………………………………………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
Ngày …. tháng …. năm 20… | |
THƯ KÝ | CHỦ TỊCH |
Mẫu thông tin của đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục đầu tư kinh doanh trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Bản cam kết trách nhiệm, nghĩa vụ của người chăm sóc, nuôi dạy trẻ tại nhóm trẻ gia đình Mẫu bản cam kết đảm bảo an toàn cho trẻ
Bản cam kết thực hiện chất lượng chăm sóc, nuôi dưỡng, giáo dục và đảm bảo an toàn cho trẻ Bản cam kết của giáo viên mầm non
Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân tiểu đường Chăm sóc bệnh nhân tiểu đường
- Chia sẻ bởi:
- Ngày: