Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT

Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT là gì? Mẫu thông báo kết quả gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Giám định BHYT là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) tại nơi ở và nơi làm việc của người tham gia BHYT.

2. Định nghĩa mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT là gì?

Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT. Mẫu nêu rõ nội dung thông báo, kết quả giám định khám chữa bệnh... Mẫu được ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế - Bộ Tài chính ban hành.

3. Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT

Mẫu thông báo kết quả giám định khám chữa bệnh BHYT

Mẫu số 08/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI .................

THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................

Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ...

Địa chỉ: .............................................................................................................

Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....

Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................

Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ......

Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ...............

Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: .........................

Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........

NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH

1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ...........

2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT

..........................................................................................................................

3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh

Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán

Tổng số tiền

Trong phạm vi quyền lợi BHYT

Ngoài phạm vi hưởng BHYT

Ghi chú

BHYT thanh toán

Bệnh nhân cùng trả

1. Khám bệnh

2. Ngày giường

3. Xét nghiệm

4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN

5. Thủ thuật, phẫu thuật

6. Máu, chế phẩm máu

7. Thuốc, dịch truyền

8. VTYT thanh toán riêng

9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ

10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ

…………..

Ý kiến giải quyết

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

..........., ngày...tháng...năm...

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc BHXH……..

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.

Đánh giá bài viết
1 53
0 Bình luận
Sắp xếp theo