Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh
Mẫu biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh
Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh là mẫu biên bản được lập ra để quyết toán về việc sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh bằng BHYT. Mẫu được ban hành theo Thông tư 102/2018/TT-BTC. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
- Mẫu số C85-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh
- Mẫu số C83-HD: Bảng phân bổ số tiền đã thu vào quỹ bảo hiểm
Biên bản quyết toán về việc sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT
ĐƠN VỊ:……………………. | Mẫu số: C86-HD |
BIÊN BẢN QUYẾT TOÁN SỬ DỤNG KINH PHÍ KẾT DƯ QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Năm …………….
Số: …………………..
Căn cứ Quyết định phê duyệt việc sử dụng 20% kinh phí dành cho KCB chưa sử dụng hết BHYT năm …………………đã được UBND tỉnh/ thành phố phê duyệt tại văn bản số ………….ngày ...
Hôm nay, ngày ……..tháng…….. năm……….. tại……………………………
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Đại diện đơn vị sử dụng kinh phí:
Địa chỉ:…………………………………………………………………………
Số hiệu tài khoản: ……………………..Mở tại: …………………..………….
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Ông (Bà): ……………………………….Chức vụ:……………………………
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản đối chiếu số liệu quyết toán sử dụng kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT phân bổ cho đơn vị như sau:
Đơn vị tính:………………
STT | Nội dung chi | Đơn vị đề nghị | Cơ quan BHXH duyệt | Ghi chú |
A | B | (1) | (2) | C |
1 | Kinh phí đã hỗ trợ quỹ KCB người nghèo | |||
2 | Kinh phí đã hỗ trợ mức đóng BHYT | |||
3 | Kinh phí đã mua sắm trang thiết bị y tế | |||
4 | Kinh phí đã mua phương tiện vận chuyển người bệnh | |||
Cộng |
Tổng số tiền (viết bằng chữ):
Ý kiến của cơ quan BHXH:
Ý kiến của đơn vị
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI | ĐƠN VỊ SỬ DỤNG KINH PHÍ | |||
TP. GIÁM ĐỊNH BHYT | KẾ TOÁN TRƯỞNG | THỦ TRƯỞNG | KẾ TOÁN | THỦ TRƯỞNG |
Mẫu số C86-HD: Biên bản quyết toán sử dụng kinh phí quỹ khám chữa bệnh
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
Mẫu số C78-HD: Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Mẫu số C79-HD: Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm
Mẫu số C82-HD: Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT Biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
- Chia sẻ bởi:
- Ngày: