Mẫu giấy khám sức khỏe mới nhất 2024

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi các mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân

7. Lý do khám sức khỏe:..............................................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □ b) Có □ ; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:......................................

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không:

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

……………………………………………………………..…………..……

……………………………………………………………..…………..……

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):……………………………...........

……………………………………………………………..…………..……

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ..............cm; Cân nặng: ............ kg; Chỉ số BMI: .................

Mạch: ...................lần/phút; Huyết áp:............ /................. mmHg

Phân loại thể lực:.....................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:.....................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ............................................[Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh]...............................................................................

.....................................................................................................................

MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình

Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:

a) Không □ b) Có □ ; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:.......................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường.

- Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh:...............

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

b) Tiêm chủng:

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

– Không □

– Có □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:......................................................................

.....................................................................................................................

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:...................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

I. KHÁM THỂ LỰC

- Chiều cao:………………. cm; - Cân nặng:………………… Kg;

- Chỉ số BMI: ………………

- Mạch: ……………………… lần/phút; - Huyết áp:………../…………. mmHg

Phân loại thể lực: …………………………………………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

IV. KẾT LUẬN CHUNG:

Sức khỏe bình thường:.............................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:.....................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

* Lưu ý: Trường hợp đối tượng KSK có CCCD gắn chíp hoặc có số định danh công dân đã thực hiện kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, phần HÀNH CHÍNH nêu trên chỉ cần ghi mục (1) Họ và tên, (3) Ngày tháng năm sinh, (4) số định danh công dân

7. Nghề nghiệp: …………….…………….…………….…………….………

8. Nơi công tác, học tập: …………….…………….…………….………….

9. Ngày bắt đầu vào làm việc tại đơn vị hiện nay:….. /……. / ……

10. Nghề, công việc trước đây (liệt kê công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) …………….…………….…………….…………….…………………. thời gian làm việc…. năm…… tháng từ ngày ………/….. /…… đến…. /…… / …………

b) …………….…………….…………….…………….…………….……. thời gian làm việc… năm……. tháng từ ngày ……./….. /……... đến…. /……. / …………

11. Tiền sử bệnh, tật của gia đình:……….…………….…………….………

........................................................................……….…………….……….

........................................................................……….…………….……….

12. Tiền sử bệnh, tật của bản thân:

Mời bạn đọc tải đẩy đủ nội dung giấy khám sức khỏe định kỳ năm 2024 trong mục file download để sử dụng.