Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng
Hướng dẫn thử thuốc trên lâm sàng
Việc thử thuốc trên lâm sàng phải tuân theo đúng các quy định của pháp luật về khoa học công nghệ. Mời các bạn tham khảo Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng do Bộ Y tế ban hành.
Biên bản tổng hợp danh mục thuốc bị hao hụt
Nội dung của đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------------------
………., ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỬ THUỐC TRÊN LÂM SÀNG
Kính gửi: Bộ Y tế
(Vụ Khoa học và Đào tạo)
Đơn vị/cá nhân có sản phẩm nghiên cứu:........................................................................
Số chứng minh thư hoặc hộ chiếu (đối với cá nhân):..................................................
Địa chỉ giao dịch:....................................................................................................
Điện thoại:…………………………..Fax:..................................................
Email:....................................................................................................
Tài khoản:....................................................................................................
Làm đơn đề nghị Bộ Y tế xem xét cho phép thử nghiệm trên lâm sàng:
- Tên thuốc:
- Lô số:
- Nồng độ:
- Hàm lượng:
- Dạng bào chế:
- Đường dùng:
- Hạn dùng:
Phân loại:
- Thuốc tân dược:
- Thuốc đông dược:
- Vắc xin:
- Sinh phẩm y tế dùng cho điều trị:
Đề nghị thử nghiệm trên lâm sàng giai đoạn:
hoặc đề nghị thử nghiệm lâm sàng từ giai đoạn:………………….đến giai đoạn:………………
hoặc đánh giá tính dung nạp trên người Việt Nam
Thuốc đã hoàn thành nghiên cứu ở giai đoạn:
Đề xuất chủ nhiệm đề tài:..................................................
Đề xuất cơ quan nhận thử:..................................................
Hồ sơ kèm theo gồm:..................................................
Đề nghị Bộ Y tế xem xét và cho phép nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng sản phẩm nêu trên.
Đại diện Đơn vị có sản phẩm
đăng ký thử thuốc trên lâm sàng
Ký tên đóng dấu
Mẫu đơn đề nghị thử thuốc trên lâm sàng
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu số 159/HS: Quyết định gia hạn thời hạn áp dụng biện pháp điều tra tố tụng đặc biệt
-
Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án năm 2024
-
Mẫu số 01: Đề nghị hỗ trợ tiền thuê nhà 2024
-
Báo cáo công tác chuẩn bị Tết Nguyên Đán 2024
-
Mẫu số 19/PTHA: Đơn yêu cầu thi hành án 2024
-
Biên bản họp Hội đồng nhân dân tỉnh (huyện, xã) 2024 mới nhất
-
Đăng ký sửa đổi, bổ sung nội dung tổ chức hội chợ, triển lãm thương mại 2024
-
Mẫu giấy giới thiệu giám định mới nhất năm 2024
-
Mẫu đơn đăng ký lưu hành thuốc thú y sản xuất gia công, san chia 2024 mới nhất
-
10 Mẫu thông báo nghỉ Tết âm lịch 2024 đẹp, mới nhất