Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì? Mẫu bảo cáo thanh quyết toán gồm những nội dung nào? Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết bài viết dưới đây để hiểu rõ hơn nhé.
Mẫu bản báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Định nghĩa mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?
Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu bản báo cáo được lập ra để báo cáo về việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo... Mẫu được ban hành theo Quyết định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM | Mẫu số 15/BHYT |
BÁO CÁO THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Quý … Năm…..
Đơn vị: đồng
TT | Nội dung | Mã số | Phát sinh trong kỳ | Lũy kế | ||
Số lượt/ số thẻ | Số tiền | Số lượt/ số thẻ | Số tiền | |||
A | B | C | (1) | (2) | (3) | (4) |
I | CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ | (1) | ||||
1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (2) | ||||
1.1 | Chi phí KCB ngoại trú | (3) | ||||
1.1.1 | Nhóm 1 | (4) | ||||
1.1.2 | Nhóm 2 | (5) | ||||
1.1.3 | Nhóm 3 | (6) | ||||
1.1.4 | Nhóm 4 | (7) | ||||
1.1.5 | Nhóm 5 | (8) | ||||
1.1.6 | Nhóm 6 | (9) | ||||
1.2 | Chi phí KCB nội trú | (10) | ||||
1.2.1 | Nhóm 1 | (11) | ||||
1.2.2 | Nhóm 2 | (12) | ||||
1.2.3 | Nhóm 3 | (13) | ||||
1.2.4 | Nhóm 4 | (14) | ||||
1.2.5 | Nhóm 5 | (15) | ||||
1.2.6 | Nhóm 6 | (16) | ||||
2 | Bệnh nhân tỉnh khác | (17) | ||||
2.1 | Chi phí KCB ngoại trú | (18) | ||||
2.1.1 | Nhóm 1 | (19) | ||||
2.1.2 | Nhóm 2 | (20) | ||||
2.1.3 | Nhóm 3 | (21) | ||||
2.1.4 | Nhóm 4 | (22) | ||||
2.1.5 | Nhóm 5 | (23) | ||||
2.1.6 | Nhóm 6 | (24) | ||||
2.2 | Chi phí KCB nội trú | (25) | ||||
2.2.1 | Nhóm 1 | (26) | ||||
2.2.2 | Nhóm 2 | (27) | ||||
2.2.3 | Nhóm 3 | (28) | ||||
2.2.4 | Nhóm 4 | (29) | ||||
2.2.5 | Nhóm 5 | (30) | ||||
2.2.6 | Nhóm 6 | (31) | ||||
II | CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP | (32) | ||||
1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (33) | ||||
1.1 | Chi phí KCB ngoại trú | (34) | ||||
1.1.1 | Nhóm 1 | (35) | ||||
1.1.2 | Nhóm 2 | (36) | ||||
1.1.3 | Nhóm 3 | (37) | ||||
1.1.4 | Nhóm 4 | (38) | ||||
1.1.5 | Nhóm 5 | (39) | ||||
1.1.6 | Nhóm 6 | (40) | ||||
1.2 | Chi phí KCB nội trú | (41) | ||||
1.2.1 | Nhóm 1 | (42) | ||||
1.2.2 | Nhóm 2 | (43) | ||||
1.2.3 | Nhóm 3 | (44) | ||||
1.2.4 | Nhóm 4 | (45) | ||||
1.2.5 | Nhóm 5 | (46) | ||||
1.2.6 | Nhóm 6 | (47) | ||||
2 | Bệnh nhân tỉnh khác | (48) | ||||
2.1 | Chi phí KCB ngoại trú | (49) | ||||
2.1.1 | Nhóm 1 | (50) | ||||
2.1.2 | Nhóm 2 | (51) | ||||
2.1.3 | Nhóm 3 | (52) | ||||
2.1.4 | Nhóm 4 | (53) | ||||
2.1.5 | Nhóm 5 | (54) | ||||
2.1.6 | Nhóm 6 | (55) | ||||
2.2 | Chi phí KCB nội trú | (56) | ||||
2.2.1 | Nhóm 1 | (57) | ||||
2.2.2 | Nhóm 2 | (58) | ||||
2.2.3 | Nhóm 3 | (59) | ||||
2.2.4 | Nhóm 4 | (60) | ||||
2.2.5 | Nhóm 5 | (61) | ||||
2.2.6 | Nhóm 6 | (62) | ||||
III | CHI KCB DO TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ | (63) | ||||
3.1 | Chi KCB ngoại trú | (64) | ||||
3.1.1 | Nhóm 1 | (65) | ||||
3.1.2 | Nhóm 2 | (66) | ||||
3.1.3 | Nhóm 3 | (67) | ||||
3.1.4 | Nhóm 4 | (68) | ||||
3.1.5 | Nhóm 5 | (69) | ||||
3.1.6 | Nhóm 6 | (70) | ||||
3.2 | Chi KCB nội trú | (71) | ||||
3.2.1 | Nhóm 1 | (72) | ||||
3.2.2 | Nhóm 2 | (73) | ||||
3.2.3 | Nhóm 3 | (74) | ||||
3.2.4 | Nhóm 4 | (75) | ||||
3.2.5 | Nhóm 5 | (76) | ||||
3.2.6 | Nhóm 6 | (77) | ||||
IV | CSSKBĐ tại y tế trường học | (78) | ||||
V | CHI KCB ĐÃ QUYẾT TOÁN | (79) | ||||
5.1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (80) | ||||
5.1.1 | Nhóm 1 | (81) | ||||
5.1.2 | Nhóm 2 | (82) | ||||
5.1.3 | Nhóm 3 | (83) | ||||
5.1.4 | Nhóm 4 | (84) | ||||
5.1.5 | Nhóm 5 | (85) | ||||
5.1.6 | Nhóm 6 | (86) | ||||
5.2 | Bệnh nhân tỉnh khác | (87) | ||||
5.2.1 | Nhóm 1 | (88) | ||||
5.2.2 | Nhóm 2 | (89) | ||||
5.2.3 | Nhóm 3 | (90) | ||||
5.2.4 | Nhóm 4 | (91) | ||||
5.2.5 | Nhóm 5 | (92) | ||||
5.2.6 | Nhóm 6 | (93) | ||||
VI | CHI KCB CHƯA QUYẾT TOÁN | (94) | ||||
6.1 | Bệnh nhân trong tỉnh | (95) | ||||
6.1.1 | Chi vượt quỹ KCB được sử dụng | (96) | ||||
6.1.2 | Chi vượt trần tuyến 2 | (97) | ||||
6.2 | Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần tuyến 2 | (98) | ||||
VII | QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ | (99) | ||||
7.1 | Nhóm 1 | (100) | ||||
7.2 | Nhóm 2 | (101) | ||||
7.3 | Nhóm 3 | (102) | ||||
7.4 | Nhóm 4 | (103) | ||||
7.5 | Nhóm 5 | (104) | ||||
7.6 | Nhóm 6 | (105) | ||||
VIII | CÂN ĐỐI QUỸ KCB | (106) | ||||
8.1 | Nhóm 1 | (107) | ||||
8.2 | Nhóm 2 | (108) | ||||
8.3 | Nhóm 3 | (109) | ||||
8.4 | Nhóm 4 | (110) | ||||
8.5 | Nhóm 5 | (111) | ||||
8.6 | Nhóm 6 | (112) | ||||
IX | SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB | (113) | ||||
9.1 | Kinh phí còn dư kỳ trước | (114) | ||||
9.2 | Kinh phí được cấp trong kỳ | (115) | ||||
9.3 | Kinh phí đã sử dụng trong kỳ | (116) | ||||
9.3 | Kinh phí chuyển kỳ sau | (117) |
|
|
| …, ngày … tháng ... năm … |
Mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu nhé.
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Biểu mẫu trực tuyến
-
Mẫu thông báo không còn thuộc đối tượng được hỗ trợ bảo hiểm
-
Mẫu đơn xin lấy lương bị tạm giữ
-
Mẫu phiếu lấy ý kiến giới thiệu nhân sự đề nghị thực hiện quy trình bổ nhiệm giữ chức
-
Mẫu bảng kiểm trước tiêm chủng với đối tượng ≥ 1 tháng tuổi tại cơ sở tiêm thuộc bệnh viện
-
Mẫu hóa đơn điện tử giá trị gia tăng dùng cho một số tổ chức, doanh nghiệp đặc thù