Mẫu báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản ghi chép được lập ra để báo cáo về tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin lần tiêm chủng... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về tại đây.
Biểu 9/BCT: Hoạt động tiêm chủng phòng 10 bệnh cho trẻ em
Mẫu sổ tiêm chủng cho trẻ em phòng Viêm não Nhật bản, Tả, Thương hàn
Nội dung cơ bản của mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng như sau:
MẪU BÁO CÁO TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Mã số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng……….
1. Thông tin chung
Họ và tên: ……………………………… Ngày tháng năm sinh: -----/-----/---------------- Giới: Nam £ Nữ £ Dân tộc:.......................................... Họ và tên mẹ/bố (khi người được tiêm chủng là trẻ em): …………………… Điện thoại.......... Địa chỉ: Thôn/ấp: ……………………………………. Xã: …………………………….. Huyện: ………………………….............…………… Tỉnh: …………………………… Cơ sở tiêm chủng: ………………………....………………………………………………. Tiêm chủng mở rộng, Tiêm chủng dịch vụ Tại Trạm y tế, Tại bệnh viện/phòng khám, Ngoài trạm, khác |
Người báo cáo: ……………………………………………………………………... Đơn vị:..…………………………………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………. Điện thoại & email: ………………………………………………………………… |
2. Thông tin về tiêm chủng trong lần này
Loại vắc xin | Liều thứ mấy | Đường tiêm | Vị trí tiêm | Người tiêm | Ngày, giờ tiêm chủng | Ngày, giờ bắt đầu xảy ra phản ứng |
3. Thông tin về loại vắc xin, dung môi tiêm chủng trong lần này
Loại vắc xin, dung môi | Tên vắc xin, dung môi | Nhà sản xuất | Đơn vị cung cấp | Số lô | Hạn dùng |
4. Mô tả phản ứng
Sốt cao ³39°C | | Bệnh não trong vòng 7 ngày | |
Sưng, nóng, đỏ tại vị trí tiêm | | Những cơn co giật trong vòng 3 ngày | |
Áp xe tại chỗ tiêm | | Sốc trong vòng 72 giờ | |
Khác ghi rõ
5. Tiền sử về bệnh tật (kể cả tiền sử về phản ứng tương tự hay dị ứng)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Xử trí phản ứng sau tiêm chủng
Có, Không
Nơi xử trí
Tại nhà, Trạm Y tế
Bệnh viện tuyến huyện Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương
Y tế tư nhân Khác
Họ và tên người xử trí
7. Tình trạng hiện tại
Khỏi
Di chứng
Tử vong................ Ngày tử vong ----/----/--------
Khác (ghi rõ)
............, ngày...tháng...năm... | |
Người báo cáo | Xác nhận của cơ sở |
Mẫu ghi chép báo cáo tai biến nặng sau tiêm chủng
Tham khảo thêm
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu báo cáo số liệu thống kê về lãnh sự của Sở Ngoại vụ 2024
-
Mẫu 01-2/BK-HĐKD: Phụ lục Bảng kê hoạt động kinh doanh trong kỳ của hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh
-
Quyết định thu nộp 50% giá trị giải thưởng không có người trúng thưởng của chương trình khuyến mại
-
Mẫu đơn kiến nghị 2024 chuẩn và cách viết
-
Mẫu đơn xin học thêm năm 2024
-
8 Mẫu báo cáo Tết Giáp Thìn 2024 mới nhất
-
Mẫu cam kết về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người bệnh 2024
-
3 mẫu quy chế làm việc công ty 2024
-
Mẫu thông báo nghỉ lễ 2/9 năm 2023 của công ty
-
Báo cáo tình hình đăng ký và quản lý hoạt động của các tổ chức phi chính phủ nước ngoài năm 2024