1. Định nghĩa mẫu báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng là gì?
Mẫu báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng là mẫu bản báo cáo được lập ra để báo cáo về các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng. Mẫu nêu rõ nội dung báo cáo, thông tin bệnh nhân...
2. Mẫu báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
…..1….., ngày....tháng... năm 20…….
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày......tháng….. đến ngày....tháng….. năm…….
STT
Thông tin về bệnh nhân
Thông tin về vắc xin
Họ tên
Giới
Ngày sinh
Địa chỉ
Tên vắc xin
Tên nhà sản xuất
Số đăng ký lưu hành/Số giấy phép nhập khẩu
Số lô
Hạn sử dụng
Nhà cung cấp
Nam
Nữ
Người làm báo cáo (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên)
Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu)
__________
1 Địa danh
2 Kết quả:
- Tử vong
- Nhập viện, điều trị lâu dài ở bệnh viện
- Tàn tật, di chứng
- Đe dọa đến tính mạng
Mẫu báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng