Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không? Quy định về thanh toán bảo hiểm vượt tuyến như thế nào?

1. Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

=> Khám bệnh vượt tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm

2. Quy định về thanh toán bảo hiểm vượt tuyến

Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không?

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến được quy định thế nào?

Theo quy định được Hoatieu.vn trích dẫn tại mục 1 bài này, thì tiền bảo hiểm vượt tuyến được thanh toán như sau:

  • Khi khám chữa bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì người đi khám bệnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo thẻ BHYT của người đó từ ngày 1/1/2021
  • Khi khám bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì người đi khám bệnh được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo thẻ BHYT của người đó
  • Khi khám bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến huyện thì người đi khám bệnh được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú như khi khám chữa bệnh đúng tuyến theo thẻ BHYT của người đó từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Số % ở đây là số phần trăm so với tỉ lệ được hưởng bảo hiểm như khi khám chữa bệnh đúng tuyến của người đó.

Ví dụ: Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh thì từ  1/1/2021 khi khám chữa bệnh vượt tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh người đó được hưởng 100% của 80% chi phí khám chữa bệnh = 80% chi phí khám chữa bệnh. (Thay vì chỉ có 48% chi phí điều trị nội trú như năm 2020)

Tuy nhiên, từ 1/1/2021, khi khám chữa bệnh vượt tuyến, người bệnh không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB.

Vì, công văn số 4055/BHXH-CSYT quy định:

Người tham gia BHYT tự đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh theo Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT là trường hợp đi KCB không đúng tuyến nhưng được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến, không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Đồng thời phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm...

3. Các đối tượng đi khám vượt tuyến được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh

Từ năm 2021, thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước sẽ được BHYT chi trả 100% đối với những trường hợp sau:

  • Quân đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh
  • Trẻ em dưới 6 tuổi
  • Người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng
  • Người dân tộc thiểu số
  • Những trường hợp có chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (khoảng 224 nghìn đồng)
  • Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8,9 triệu đồng)
  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

Trên đây, Hoatieu.vn đã trả lời câu hỏi Khám bệnh vượt tuyến có được tính bảo hiểm không? Mời các bạn đọc các bài viết liên quan tại mục Bảo hiểm, mảng Hỏi đáp pháp luật.

Các bài viết liên quan:

Đánh giá bài viết
1 101
0 Bình luận
Sắp xếp theo