Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Các thủ tục về khám, chữa bệnh luôn được bạn đọc quan tâm. Vậy Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT như thế nào? Mời các bạn tham khảo mẫu đơn sau đây.
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT - Mẫu TK1-TS
Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Nội dung chi tiết của Đơn xin xác nhận về việc điều chỉnh họ, tên, năm sinh để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, mời các bạn tham khảo:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
(Về việc điều chỉnh họ, chữ lót, tên, năm sinh
để thanh thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT)
Kính gửi: ………………………………………………………….
Họ, tên theo thẻ BHYT: ……………………………………năm sinh:..…………..............................
Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………..................................
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................
……………………………………………………………………………………....................................
Họ, tên trong hồ sơ KCB: …………………………………năm sinh:………….................................
Đơn vị công tác: ………………….……………………………………………….................................
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………................................
……………………………………………………………………………………....................................
Giấy xuất viện hoặc đơn thuốc (nếu có): …………….…………………………................................
Tôi làm đơn xin tổ chức, đơn vị, cơ quan có thẩm quyền xác nhận cho tôi trường hợp ………… nói trên là thực tế đúng một ngườ
Lý do: Trong quá trình đi KCB, cơ sở KCB ghi chưa khớp đúng giữa thẻ BHYT và hồ sơ KCB.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đơn xin xác nhận.
Xác nhận tổ chức, đơn vị, cơ quan (ghi rõ họ tên, đóng dấu) | ………….., ngày….. tháng …. năm ……. Người làm đơn |
Tham khảo thêm
Hướng dẫn cách làm thủ tục đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN Cách làm thủ tục đăng ký các loại bảo hiểm
Mẫu số 11A-HSB: Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản - mẹ chết sau khi sinh
Mẫu biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT Biên bản đối chiếu nộp thu BHXH, BHYT
Mẫu đơn báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Biểu mẫu báo cáo kết quả khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
Mẫu số 06/SBH: Đơn đề nghị cấp lại sổ BHXH Ban hành kèm Quyết định 3636/QĐ-BHXH
Mẫu kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Kế hoạch khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo theo Thông tư 103
Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo
- Chia sẻ bởi:
- Ngày:
Mới nhất trong tuần
-
Mẫu 08b: Bảng xác định giá trị khối lượng công việc hoàn thành tại Kho bạc 2024
-
Mẫu biên bản bàn giao nhà cho thuê 2024
-
Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT với người chỉ tham gia BHYT Mẫu số 01-TK 2024
-
Bản kiểm điểm Đảng viên của bí thư chi bộ 2024 mới nhất
-
Báo cáo thành tích đề nghị tặng thưởng tập thể 2024 mới cập nhật
-
Mẫu phiếu điều tra phổ cập giáo dục - chống mù chữ 2024
-
Mẫu nghị quyết chuẩn y kết nạp đoàn viên danh dự 2024
-
Mẫu giấy bảo đảm giới thiệu thanh niên vào đoàn mới nhất 2024
-
Đơn bảo lãnh cho người nước ngoài nhập cảnh vào Việt Nam mới nhất
-
Mẫu giấy bán, cho, tặng xe mới nhất 2024 (7 mẫu)