Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động

Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động mới nhất

Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động là mẫu đơn đề nghị được cơ quan doanh nghiệp lập ra và gửi tới cơ quan bảo hiểm để đề nghị về việc giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp. Mẫu đơn đề nghị nêu rõ thông tin cơ quan làm đơn, thông tin người bị tai nạn lao động... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu đơn đề nghị tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động như sau:

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ......................

1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):

.………………………………………………………………………………….

Số điện thoại (nếu có): ............................................................................

2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:

- Họ tên .......................................................... Số sổ BHXH: ................

Số CMND ................ do ....................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

- Nghề nghiệp: .................................... Đơn vị (hoặc nơi làm việc): …….

- Địa chỉ nơi cư trú: ...................................................................................

...................................................................................................................

- Bị TNLĐ/BNN lần thứ ……. (1)

3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động ...): ..........................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội ………………xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà. ...................................................... ./.

Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN.

Mẫu đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp của người sử dụng lao động