4 Bản cam kết cách ly y tế tại nhà phòng chống dịch Covid-19 2024

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN CAM KẾT

Thực hiện các biện pháp cách ly y tế tại nhà phòng, chống dịch COVID-19

Họ và tên người cách ly: ……………………………………………………..

Số CMT/CCCD/Hộ chiếu: …………………………… Điện thoại: ……………………

Họ và tên chủ hộ/đại diện người ở cùng nhà: …………………………………..

Số CMT/CCCD/ Hộ chiếu: ……………………………… Điện thoại: …………………

Địa chỉ nhà ở (nơi thực hiện cách ly y tế): …………………………………….

……………………………………………………………………………………

I. NGƯỜI CÁCH LY

Tôi xin cam kết thực hiện tốt các biện pháp cách ly y tế tại nhà cụ thể như sau:

1. Chấp hành nghiêm quy định về cách ly y tế tại nhà. Cách ly đủ số ngày theo quy định. Tiếp tục thực hiện theo dõi sức khỏe tại nhà sau khi kết thúc cách ly y tế theo quy định.

2. Tuyệt đối không ra khỏi phòng cách ly trong suốt thời gian cách ly.

3. Thực hiện đầy đủ Thông điệp 5K và các biện pháp phòng, chống dịch bệnh COVID-19 theo hướng dẫn và khuyến cáo của Bộ Y tế. Cài đặt và sử dụng các phần mềm khai báo y tế điện tử. Thực hiện khai báo y tế hàng ngày và thông báo cho cán bộ y tế khi có biểu hiện ho, sốt, đau rát họng, khó thở...

4. Phối hợp với cán bộ y tế để được lấy mẫu xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình cách ly theo quy định.

Nếu vi phạm cam kết, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và đền bù các chi phí phát sinh do việc tôi không tuân thủ các quy định về cách ly y tế tại nhà.

II. CHỦ HỘ/ĐẠI DIỆN NGƯỜI Ở CÙNG NHÀ

Tôi xin cam kết:

1. Đảm bảo đủ điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp ứng yêu cầu cách ly y tế tại nhà đối với người cách ly. Thực hiện vệ sinh khử khuẩn và thu gom rác thải hàng ngày theo quy định.

2. Theo dõi, giám sát, nhắc nhở người cách ly thực hiện đúng các yêu cầu về cách ly y tế phòng, chống dịch COVID-19, không ra khỏi nhà và cách ly đủ thời gian theo quy định.

3. Không tiếp xúc gần với người cách ly;

4. Không cho người khác vào nhà trong suốt thời gian thực hiện cách ly y tế (trừ người ở cùng nhà, nhân viên y tế và người có thẩm quyền giám sát cách ly y tế).

5. Báo ngay cho cán bộ y tế khi người cách ly tự ý rời khỏi nhà hoặc có các triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh như ho, sốt, đau rát họng, khó thở.

6. Tự theo dõi sức khỏe. Khi có biểu hiện nghi ngờ như ho, sốt, đau rát họng, khó thở thì phải báo ngay cho cán bộ y tế.

7. Phối hợp với cán bộ y tế để được lấy mẫu xét nghiệm SARS-CoV-2 theo quy định.

8. Người ở cùng nhà hạn chế tiếp xúc với người xung quanh, hạn chế ra khỏi nhà khi không cần thiết, thực hiện Thông điệp 5K và ghi chép đầy đủ các mốc tiếp xúc trong thời gian có người cách ly tại nhà.

Nếu vi phạm cam kết, tôi xin chịu mọi trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.

………., ngày.... tháng.... năm 2021

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……………, ngày …. tháng …. năm 20….

BẢN CAM KẾT VÀ XÁC NHẬN NGƯỜI NHIỄM COVID-19

TỰ CÁCH LY TẠI NHÀ

Kính gửi: Ban Chỉ đạo phòng, chống dịch:……………………..

Tôi tên:………….………………….……….……….… Nam/Nữ:.............…….

Ngày/tháng/năm sinh:…../……/.…… Số điện thoại:...........................................

Số CMND / CCCD /Hộ chiếu: ………………………….Quốc tịch: .……….…

Địa chỉ lưu trú:…………………………………..………………………………

Địa chỉ tự cách ly: ...............................................................................................

Thời gian tự cách ly tại nhà từ ngày:………………đến ngày:……………...…

Nay tôi cam kết vào ngày …..................................... tôi tự làm xét nghiệm nhanh kháng nguyên và có kết quả dương tính, sau đó tự cách ly tại nhà, đến ngày…………………………… đã có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên âm tính (đảm bảo cách tối thiểu 14 ngày tính từ ngày phát hiện dương tính).

Tôi xin cam kết những thông tin trên là đúng sự thật. Nếu khai báo sai sự thật tôi xin hoàn toàn chịu mọi trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Trân trọng./ .

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------

......., ngày ... tháng ... năm.........

BẢN CAM KẾT
Thực hiện cách ly y tế tại nhà/nơi lưu trú sau khi lấy mẫu xét nghiệm
để phòng, chống dịch COVID-19

Họ và tên:............................................

Họ và tên chủ hộ gia đình có người được cách ly:.......................................

Địa chỉ:.......................................

Điện thoại:.......................................

Vào lúc ......giờ....., ngày .......tháng ......năm ........, tôi đã được lấy mẫu xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 tại ...................................................................................

Hiện nay, kết quả xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 của tôi là ÂM TÍNH.

Để tiếp tục thực hiện phòng, chống dịch COVID-19, tôi xin tự cách ly tại nhà 14 ngày kể từ ngày tiếp xúc với trường hợp nghi ngờ mắc bệnh hoặc kể từ ngày có triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh (đến ngày …......./......./........), cụ thể:

1. Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng, chống dịch bệnh theo yêu cầu của Chính quyền địa phương và hướng dẫn của ngành y tế.

2. Chấp hành việc tự cách ly tại nhà đúng thời gian quy định.

3. Không ra khỏi nơi ở, nơi lưu trú trong suốt thời gian cách ly.

4. Không tổ chức liên hoan ăn uống, hoạt động đông người tại nơi ở, nơi lưu trú.

5. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, không giấu bệnh và thông báo ngay cho nhân viên y tế cấp xã và tổ dân phố khi có một trong các triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh: sốt (nhiệt độ trên 37,5° C); ho; khó thở; sổ mũi, đau rát họng ....

6. Cá nhân và các thành viên trong hộ gia đình hàng ngày thực hiện các biện pháp vệ sinh phòng bệnh:

- Đeo khẩu trang; thường xuyên rửa tay bằng xà phòng.

- Giữ nhà cửa thông thoáng, vệ sinh trong nhà: lau các đồ dùng vật dụng, bàn ghế, nền nhà, tay nắm cửa... bằng các chất khử trùng, chất tẩy rửa thông thường.

7. Các thành viên trong gia đình động viên, chia sẻ, giúp đỡ nhau, yên tâm thực hiện việc cách ly trong suốt thời gian theo dõi.

Tôi và gia đình cam kết thực hiện đúng các nội dung trên, nếu vi phạm xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, ngày … tháng … năm....

BẢN CAM KẾT

Thực hiện biện pháp cách ly y tế tại nhà/nơi lưu trú để phòng, chống dịch COVID-19

Họ và tên người được cách ly: ………………………………………………………..

Họ và tên chủ hộ gia đình có người được cách ly: …………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………………………………………………………..

Để chủ động phòng, chống dịch COVID-19, tôi và gia đình xin cam kết với Chính quyền địa phương thực hiện tốt biện pháp cách ly y tế tại nơi ở/nơi lưu trú, cụ thể như sau:

1. Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng, chống dịch bệnh theo yêu cầu của Chính quyền địa phương và hướng dẫn của ngành y tế.

2. Chấp hành việc tự cách ly tại nhà đúng thời gian quy định.

3. Không ra khỏi nơi ở, nơi lưu trú trong suốt thời gian cách ly.

4. Không tổ chức liên hoan ăn uống, hoạt động đông người tại nơi ở, nơi lưu trú.

5. Các cá nhân trong hộ gia đình chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, không giấu bệnh và thông báo ngay cho nhân viên y tế cấp xã và tổ dân phố khi có một trong các triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh: sốt (nhiệt độ trên 37,5° C); ho; khó thở; sổ mũi, đau rát họng ....

6. Cá nhân và các thành viên trong hộ gia đình hàng ngày thực hiện các biện pháp vệ sinh phòng bệnh:

- Đeo khẩu trang; thường xuyên rửa tay bằng xà phòng.

- Giữ nhà cửa thông thoáng, vệ sinh trong nhà: lau các đồ dùng vật dụng, bàn ghế, nền nhà, tay nắm cửa... bằng các chất khử trùng, chất tẩy rửa thông thường.

7. Các thành viên trong gia đình động viên, chia sẻ, giúp đỡ nhau, yên tâm thực hiện việc cách ly trong suốt thời gian theo dõi.

Tôi và gia đình cam kết thực hiện đúng các nội dung trên, nếu vi phạm xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./.

Khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh thì gia đình liên hệ với số điện thoại sau: ……………